YPIB Medical Clinic

MEDICAL HISTORY
Date :
Please complete this history form. This will allow us to best serve your health needs. The information contained
herein is strictly confidential and will be released unless you authorize us to do so.
Harap lengkapi formulir riwayat ini. Ini akan memungkinkan kami untuk melayani kebutuhan kesehatan Anda
dengan sebaik-baiknya. Informasi yang terkandung di sini sangat rahasia dan akan dirilis kecuali Anda mengizinkan
kami untuk melakukannya.
Name : D.O.B : Location :
nama lokasi
Address : Home : Business :
alamat rumah bisnis
Occupation : Retired : (yes / no) Year :
pendudukan pensiun
an
Marital status : Religion :
Status perkawinan Agama
Previous physician : Location :
Dokter sebelumnya
Age at death
FAMILY Age General health Cause of death
Sex Usia saat
Keluarga usia Kesehatan umum Penyebab kematian
meninggal
Father ayah
Mother ibu
Sibling
Saudara M F
kandung
M F
M F
M F
M F
Husband/wife
M F
Suami / istri
Son/daughter
M F
Putra / putri
M F
M F
M F
M F
Do you have immediate family with the following? (indicated relationship)

Apakah Anda memiliki keluarga dekat dengan berikut ini? (hubungan yang ditunjukkan)
High blood pressure Epilepsy
Tekanan darah tinggi
Heart attack Asthma
Heart attack
Stroke Bleeding problems
Masalah pendarahan

Diabetes Thyroid problems

Tuberculosis Mental illness
Penyakit kejiwaan
Cancer, Leukaemia Kidney disease gagal ginjal
Habits kebiasaan
Yes No Do you smoke? Anda merokok?
Yes No Have you stopped smoking? When? Apakah Anda sudah berhenti merokok? Kapan?

Yes No Do you drink coffee? How much per day? Apakah kamu minum kopi? Berapa per hari?
Yes No Do you drink alcohol?
Apakah Anda minum alkohol?