MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L (55 TAHUN)
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG RAJAWALI 4A
RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Oleh:
Sekar Novia Rahmayani
G3A020133

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH SEMARANG
2020
 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L (55 TAHUN)
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG RAJAWALI 4A
RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : Senin, 23 November 2020 (09.45 WIB)
Tanggal pengkajian : Senin, 23 November 2020 (15.00 WIB)

1. Identitas Klien
Nama : Ny. L
No. Rekam Medis : 48XXX
Tempat, Tanggal lahir : 17 November 1965
Umur : 55 tahun
Ruang Rawat Inap : Ruang Rajawali 4A (kamar no.3)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Janda
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Ngesrep Barat, Banyumanik Semarang
Pembiayaan Kesehatan : Umum
Kelas Ruangan : Kelas III
DPJP : dr. Hakimansyah, Sp.B,
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan Klien : Anak
Bahasa : Jawa, Indonesia
 Alamat : Jangli Krajan, Semarang
No.Telpon : 085712100xxx

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. L datang ke IGD RSUP dr. Kariadi Semarang pada tanggal 23
November 2020 pukul 06.00. Klien datang dengan keadaan umum lemah dan
kesadaran penuh GCS E3M5V5. Klien mengatakan mengalami kecelakaan
lalu lintas ditabrak sepeda motor saat klien dan suaminya akan pergi ke pasar
menggunakan sepeda motor. Terdapat hematom di kepala sebelah kiri. Klien
tidak mengalami mual muntah.
Hasil pengkajian di IGD didapatkan hasil keadaan klien lemah, GCS 15,
BB 75 kg, TB 155 cm, tekanan darah 192/100 mmHg, Nadi 102 x/menit,
suhu 360C dan SpO2 98%. Klien mengeluhkan mengalami nyeri di kepala
dan anggota badan sebelah kiri. Klien juga mengatakan masih merasa cemas
dan kaget atas kejadian yang menimpanya. Tindakan yang dilakukan di IGD
adalah dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm dan dilakukan pemeriksaan
penunjang yaitu pemeriksaan darah lengkap dan EKG. Klien mengatakan
sebelum dirawat di RSUP dr. Kariadi klien pernah dirawat di rumah sakit
Elizabeth ketika berumur 50 tahun karena demam typhoid. Kemudian klien
dipindah ke ruangan rawat inap di Rajawali 4A pukul 09.45 WIB.
Saat di ruangan dilakukan pengkajian pada klien tanggal 23 November
2020 pukul 15.00 WIB, klien mengeluh kepalanya pusing terutama sebelah
kiri, nyeri di anggota tubuh sebelah kiri. Pengkajian nyeri yang didapatkan
adalah P : klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak, Q : klien
mengatakan nyeri seperti ditekan-tekan, R : klien mengatakan nyerinya di
bagian kepala dan tubuh sebelah kiri, S : klien mengatakan skala nyeri 5, T :
klien mengatakan nyeri yang dirasakannya terus menerus. Klien juga merasa
cemas karena klien takut dirinya kenapa-kenapa. Klien mengatakan ini
pertama kalinya klien ditabrak oleh orang lain. Klien tampak gelisah.
Klien mengatakan dirinya memang memiliki riwayat penyakit darah
tinggi sejak 1 tahun yang lalu dan memiliki alergi terhadap obat yaitu
amoxicilin. Klien juga mengeluh pusing. Setelah dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah klien 190/104 mmHg, Nadi
102 x/menit, Suhu 36,70C, RR 22 x/menit dan SpO2 99%. Tampak terpasang
infus RL 20 tpm di tangan kanan. Hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan hemoglobin rendah yaitu 9,1 g/dL, hematokrit rendah 26,7%,
trombosit tinggi 602000, eritrosit rendah 3,33%. Klien dilakukan CT Scan
dan didapatkan hasil suspect fraktur linier occipital kanan, tak tampak
perdarahan atau edema cerebri, tak tampak kelainan intrakranial lain.
Berdasarkan hasil pengkajian di atas didapatkan diagnosa keperawatan
pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (trauma
fisik). Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan skala nyeri klien turun dari 5 menjadi 2, menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang, klien mampu mengontrol nyeri dengan teknik non
farmakologi nafas dalam. Intervensi yang diberikan adalah Pain Management
yaitu melakukan pengkajian nyeri dengan PQRST, observasi reaksi non
verbal dari nyeri, berikan terapi farmakologi sesuai program, memonitor TTV
dan mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam dan distraksi.
Diagnosa kedua yang muncul adalah resiko ketidakseimbangan perfusi
jaringan otak berhubungan dengan hipertensi. Diharapkan setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien dapat
mempertahankan kesadaran composmentis, TTV klien dalam batas normal,
Nyeri kepala klien dapat berkurang, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
(bradikardi, muntah proyektil, nyeri kepala). Intervensi yang diberikan adalah
Intracranial Pressure Management yaitu pantau TTV, Memantau adanya
bradikardi, muntah proyektil dan nyeri kepala, memposisikan head up 30o
untuk mencegah peningkatan TIK serta memberikan oksigen 3liter per menit
dengan nasal kanul.
Diagnosa ketiga yang muncul adalah ansietas berhubungan dengan
ancaman pada status terkini. Diharapkan setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien dapat mengidentifikasi dan
mengungkapkan kecemasan, dapat menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan kecemasan. Intervensi yang diberikan adalah Anxiety Reduction
yaitu identifikasi tingkat kecemasan, dorong klien untuk mengungkapkan
perasaan ketakutan dan kecemasan, ajari klien menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam dan berdoa untuk mengurangi kecemasan.
Klien mendapatkan terapi dari tanggal 23 November sampai 24
November 2020 yaitu injeksi cefotaxim 1gram/8 jam, injeksi Antrain 500
mg/6 jam, amlodipin per oral 10 mg/24 jam, drip cernevit 1 ampul/24 jam
dan infus RL 20 tpm.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, dilakukan
evaluasi. Evaluasi dilakukan pada tanggal 24 November 2020. Didapatkan
hasil evaluasi untuk diagnosa nyeri akut, masalah belum teratasi. Klien
mengatakan nyerinya berkurang tapi masih skala 3, klien mengatakan sudah
bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam, klien mengatakan sudah lebih
nyaman daripada hari kemarin. Untuk evaluasi diagnosa kedua resiko
ketidakseimbangan perfusi jaringan otak, masalah belum teratasi. Tekanan
darah klien masih tinggi 155/97 mmHg, HR 105 x/menit, RR 22 x/menit,
suhu 36,8oc. Klien masih merasakan nyeri kepala walaupun nyeri yang
dirasakan sudah berkurang. Klien tidak mengalami bradikardi dan muntah
proyektil. Untuk evaluasi diagnosa ketiga ansietas, masalah sudah teratasi.
Klien dapat mengungkapkan perasaan ketakutan dan kecemasannya. Klien
juga sudah dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan berdoa untuk
mengurangi kecemasan.
Saat dokter melakukan visit tanggal 24 November 2020 pukul 17.00 WIB
klien meminta kepada dokter untuk pulang. Akhirnya klien melakukan pulang
paksa (atas permintaan sendiri). Klien keluarga mengatakan ingin segera
pulang karena merasa dirinya sudah sembuh dan tidak sakit lagi. Keluarga
juga mengatakan ingin klien pulang agar dapat mengasuh cucunya karena
tidak ada yang menjaga cucu di rumah. Klien pulang tanggal 24 November
2020 pukul 20.00 WIB. Obat pulang klien adalah amlodipin 1 x 5mg. Klien
diminta untuk kontrol lagi hari Kamis tanggal 26 November 2020.
C. PENGELOLAAN KLIEN
1. Proses Penerimaan Klien Baru
Proses penerimaan klien baru dilakukan dari IGD ke ruang
Rajawali 4A oleh petugas dari IGD kepada perawat di ruangan Rajawali
4a. Klien datang dari IGD dengan keluhan nyeri kepala dan tubuh sebelah
kiri post kecelakaan lalu lintas. Setelah dilakukan perawatan di ruang IGD,
klien dipindahkan ke ruang Rajawali 4A. Klien diantar oleh petugas IGD
dan keluarganya. Klien ditempatkan di kamar nomor 3 oleh perawat yang
sedang bertugas di ruangan. Petugas IGD mengantarkan klien ke ruang
perawatan dan memberikan dokumentasi rekam medis kepada perawat
jaga. Perawat kemudian melengkapi pengkajian ruangan di catatan rekam
medis dan perawat lain melengkapi pengkajian di komputer. Komunikasi
antara perawat dengan petugas IGD cukup baik, petugas IGD
menyebutkan diagnosa klien, kondisi klien, terapi medis yang didapatkan
dan diagnosa medis.
Proses transfer klien perlu disampaikan secara langsung dengan
memberikan keterangan sejelas-jelasnya dan dapat disampaikan dengan
menggunakan komunikasi SBAR (Situation, Backgroud, Assesment,
Recommendation). Situation meliputi identifikasi data klien dengan jelas,
keluarga klien dan nomor telepon yang dapat dihubungi, diagnosa medis
klien, serta apa yang terjadi pada klien. Background meliputi riwayat
kesehatan, tes atau perawatan yang telah dilakukan, atau perubahan
kondisi klien dari kondisi sebelumnya, serta obat yang digunakan saat ini
dan alergi yang dimiliki klien. Assesment meliputi penjelasan tentang
kondisi klien saat ini. Recommendation mendiskusikan rencana perawatan
selanjutnya.

2. Proses Orientasi Ruangan pada Klien

Klien datang ke ruang Rajawali 4A diterima oleh perawat jaga pagi
dan diantar ke kamar 3 kelas 3. Perawat menjelaskan kepada keluarga
tentang hak dan kewajiban pasien, tata tertib penunggu dan pengunjung
berupa jam waktu berkunjung, menunjukkan fasilitas apa saja yang ada di
ruangan Rajawali 4A terutama di kamar 3 seperti lokasi ruangan klien,
pengaturan tempat tidur yang bisa diatur sesuai kebutuhan dan
kenyamanan klien serta pengaman tempat tidur, kamar mandi yang berada
di ruangan serta AC dalam ruangan.
Perawat juga memberi informasi mengenai siapa dokter penanggung
jawab klien yaitu dokter Hakimansyah, Sp.B, perawat yang bertanggung
jawab kepada klien, jam pergantian shift perawat, jam pelayanan gizi,
pelayanan kerohanian dan bentuk pelayanan kerohanian yang didapat serta
petugas farmasi yang bertugas. Kemudian perawat memberi edukasi cuci
tangan kepada keluarga. Edukasi cuci tangan yang diberikan adalah 6
langkah dan 5 momen, tujuan cuci tangan, cuci tangan bisa menggunakan
air mengalir atau handsrub yang terdapat di depan bed klien. Klien dapat
memencet bel yang berada di atas tempat tidur untuk memanggil perawat
apabila klien membutuhkan bantuan perawat. Perawat juga mengajarkan
etika batuk kepada keluarga.
Hak klien di RSUP dr. Kariadi Semarang adalah sebagai berikut :
(sesuai UU No. 44 tahun 2009 pasal 32)
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di rumah sakit
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban klien
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga klien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
g) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
h) Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam, maupun luar
Rumah Sakit
i) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan data-data medisnya
j) Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis; alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
k) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
l) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m) Menjalankan ibadah sesuai agama atau sesuai kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu klien lainnya
n) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
o) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya
p) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya
q) Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana
r) Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Selain mendapatkan hak nya di rumah sakit, klien juga memiliki

kewajiban di rumah sakit, diantaranya adalah: (sesuai Permenkes No 69
tahun 2014)

1) Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit

2) Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
3) Menghormati hak-hak klien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
 5) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh klien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya, dan
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Berikut merupakan tata tertib bagi klien, penunggu dan pengunjung

rawat inap RSUP dr. Kariadi Semarang :
a) Saat berkunjung tidak diperbolehkan membawa anak berusia dibawah
12 tahun
b) Waktu kunjung klien
- Pagi: pk. 10.00-12.00 WIB
- Sore: pk. 17.00-19.00 WIB
c) Disediakan kartu penunggu klien di ruang rawat
d) Tidak diperbolehkan merokok dilingkungan rumah sakit
e) Sebelum klien pulang, keluarga berkewajiban menyelesaikan biaya
perawatan. Untuk klien JKN/asuransi, penyelesaian biaya perawatan
sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Tingkat ketergantungan pasien
Tabel ketergantungan pasien (Barthel Index)
Index Harii Hari Keterangan
1 2
0 : Tidak mampu
Makan, 1 : Dibantu
1 1
Minum 2 : Mandiri

0 : Tergantung orang lain

Mandi 0 0
1 : Mandiri
 Perawatan diri 0 : Tergantung orang lain
1 1
(grooming) 1 : Mandiri
0 : Tidak mampu
Berpakaian
2 2 1 : Dibantu
(dressing)
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia (tidak teratur/perlu
enema)
BAB (bladder) 2 2
1 : Kadang inkontinensia (maks 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia (tidak teratur/perlu
enema)
BAK (bowel) 2 2
1 : Kadang inkontinensia (maks 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : butuh bantuan alat dan 2 orang
Taranfer 2 2
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
Mobilitas 2 2
2 : berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
0 : Tergantuan bantuan orang lain
Penggunaan 1 : Membutuhakan batuan tapi beberapa
1 1
toilet hal dilakukan sendiri
2 : mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun
1 1 1 : Membutuhakan batuan
tangga
2 : mandiri
Total score 16 16 Ketergantungan ringan

Interpretasi hasil Barthel Index :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Berdasarkan hasil pengkajian barthel index, Ny.L dari hari pertama sampai
ketiga didapatkan skor 16 yang termasuk dalam kategori ketergantungan
ringan. Untuk pasien rawat inap, menurut Douglas (1984) standar waktu
 pelayanan pasien rawat inap dengan kebutuhan perawatan ringan
memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam. Sehingga jumlah kebutuhan tenaga
perawat yang dibutuhkan klien per shift-nya adalah:
Jumlah jam perawatan 1
= =0,14=1 Perawat
Jam kerja efektif per shift 7
Dari perhitungan di atas maka disimpulkan bahwa 1 perawat dalam setiap
shift kerja bisa mengelola 4 pasien dengan tingkat ketergantungan ringan.
4. Prinsip Pasien Safety
Menurut IPSG (aInternational Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip patient
safety, yaitu:
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas TPPRI. Ny.
L telah terpasang gelang pengenal utama berwarna pink yang berisi
identitas utama klien yaitu Nama, tanggal lahir dan No. Rekam Medis.
Setiap kali sebelum pemberian tindakan pelayanan seperti pemberian
obat (oral/iv), perawat selalu mengidentifikasi identitas pasien dengan
mencocokan nama, tanggal lahir dan no. Rekam medis pasien dengan
tindakan yang diperoleh.
b. Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat ataupun
pada tenaga kesehatan lainnya. Komunikasi efektif digunakan untuk
mengurangi resiko kesalahpahaman yang mungkin dapat terjadi
sewaktu-waktu. Berikut adalah salah satu contoh komunikasi efektif
yang perawat lakukan pada saat operan jaga:

S :
- Nama Ny L, umur 55 tahun, DPJP yaitu dr. Hakimansyah, Sp.B,.
diagnosa medis CKR, masuk pada tanggal 23 November 2020
jam 09.45 WIB. Klien mengeluhkan mengalami nyeri di kepala
 dan anggota badan sebelah kiri. Klien juga mengatakan masih
merasa cemas dan kaget atas kejadian yang menimpanya., TD :
140/90 mmHg, N: 98x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,50C
B :
- Pasien menyatakan pusing terpasang infus RL
A :
- Untuk saat ini masalah masalah keperawatan yang muncul yaitu
Nyeri akut belum teratasi
R :
- Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor KU
3. Kolaborasi pemberian obat

c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah menggunakan
prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar cara pemberian,
benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi dan benar informasi yang
diberikan. Selama dirawat di rumah sakit, Ny. L mendapatkan obat-
obatan yang diantaranya adalah injeksi cefotaxim 1gram/8 jam, injeksi
Antrain 500 mg/6 jam, amlodipin per oral 10 mg/24 jam, drip cernevit 1
ampul/24 jam dan infus RL 20 tpm.

d. Pencegahan pasien jatuh

Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien
dengan menggunakan the morse fall scale untuk mengukur resiko jatuh
pada klien. Berikut ini penilaian resiko jatuh pada Ny. L:

Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)

 NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1 Riwayat jatuh: Tidak 0

Apakah pasien pernah jatuh?
25
Ya 25

2 Diagnosa sekunder: Tidak 0 15

Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?

Ya 15

3 Alat bantu jalan:

Bed rest/dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15 0
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30
lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat pasien terpasang infus? Ya
20 20
Tidak
5 Gaya berjalan/cara berpindah:
- Normal/ bed rest/immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri) 10
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Ganguan tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI 70
(Resiko
Tinggi)

Keterangan:
0-24 : Tidak berisiko/resiko rendah (Perawatan dasar)
25-45 : Risiko sedang (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar)
> 45 : Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi)

Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. L didapatkan hasil skore 70
(resiko tinggi), diperlukan intervensi pencegahan resiko jatuh pada Ny. L yaitu:
- Sarankan untuk minta bantuan
- Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
- Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
- Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah
- Bantu pasien saat transfer/ ambulasi Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
- Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu pasien
- Berikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang resiko jatuh pada
pasien.

5. Kebutuhan Waktu Keperawatan Pasien

Jenis tindakan keperawatan

Hari/ Tindakan keperawatan
Tidak
tanggal yang dilaksanakan Langsung Kolaborasi
langsung
Melakukan operan jaga 15 menit
Orientasi pasien baru 5 menit
Memberikan edukasi
tentang cuci tangan 6
5 menit
langkah dan 5 moment
23 cuci tangan
Melakukan pemeriksaan
Novemb 5 menit
TTV
er 2020
Injeksi perhari 5 menit
Mengantar pasien
5 menit
operasi
Menulis laporan kondisi
10 menit
klien
Melakukan operan jaga 5 menit
Total 60 menit
Melakukan operan jaga 15 menit
Memposisikan klien
5 menit
semifowler
Mengkaji pasien keadaan
10 menit
umum
24 Melakukan pemeriksaan
5 menit
Novemb TTV
er 2020
Menanyakan keluhan 5 menit

Menulis laporan kondisi

10 menit
klien
Melakukan operan jaga 5 menit
Total 55 menit
Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :
Waktu tindakan keperawatan yang
Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan
1 Pagi 60 menit
 2 Sore 55 menit

Dari rekap tindakan keperawatan selama 2 hari perawatan klien yaitu shift sore 2
kali dan shift pagi 1 kali masing-masing memiliki waktu rata-rata 50 menit waktu
yang dibutuhkan klien untuk mendapatkan perawatan.

6. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Minimal
Pasie
1 Sore Sore

0,14 0,16

Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan asuhan

keperawatan pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.

7. Kebutuhan Logistik pada Pasien

Jumlah pembiayaan:
Total Harga Total
No. Tindakan Logistik
penggunaan Satuan Biaya
1. Biaya 1 50000 50000
administrasi
2. Laboratorium PA 1 385000 385000

3. Pemakaian Waslap 1 2000 2000

Peralatan
4. Biaya Tindakan Skin test 1 10000 10000
Askep/ hari 1 10000 10000
Injeksi / hari 1 10000 10000
6. Pemberian Alkohol Swab 6 500 3000
terapi obat Infus set 1 31.460 31460
RL 500 ml 3 10725 32175
melalui IV line Handscoon 6 1510 9060
Abocath 1 15444 15444
7. Ruang a. Temapat 3 175000 525000
Perawatan : Tidur
Kelas 3 b. Ac
c. Meja
 d. Kasur
e. Sprei
f. Bantal
g. Sarung
Bantal
h. Selimut
i. Tiang Infus
j. Hanscrub
k. Tempat
Sampah
l. Lemari
m. Penerangan+l
ampu
n. Air
o. Kamar
Mandi/WC
p. Gayung
q. Pispot
8. Visit Dokter dr. 2 45000 90000
Spesialis Hakimansyah,
Sp.B
Tindakan medis Asuhan 9 10000 90000
dan keperawatan/har
Keperawatan i
Injeksi/hari 6 10000 60000
9.

Memandikan 0
pasien/hari

1 6000 6000
10. Materai
Rp
Total Biaya
3.405.117

Total pembiayaan klien selama 3 hari di rawat di ruang Ayub 1 adalah

Rp 3.405.117

8. Kebutuhan Edukasi dan Evaluasi

a. Masalah keperawatan pasien
Perawat memberikan edukasi kepada Ny. L dan keluarga mengenai
 pencegahan penyebaran infeksi yaitu cuci tangan 6 langkah
menggunakan handscrub dan handwash yang tersedia di dekat
washtafel, mengedukasi cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi n
afas dalam ketika nyeri timbul.

9. Discharge Planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang
klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga juga ikut
dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari unit perawatan agar
transisi dari ruang Rajawali 4A ke rumah dapat efektif. Beberapa
elemen dari pengkajian discharge planning diantaranya adalah:

1) Data Kesehatan
Diagnosa pasien CKR, pasien mengeluh nyeri, pusing,
terkadang mual, masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri
akut.
2) Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3) Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit adalah umum.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada klien saat
ini adalah nyeri akut
c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan 
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk
persiapan pulang klien, yang disingkat dengan METHOD, yaitu:
1) Medication (obat)
 Sebelum pasien pulang dijelaskan obat apa saja yang akan dibawa
pulang dan dosis obatnya. Obat pulang pada Ny. L yaitu:
- amlodipin 1 x 5mg
2) Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien aman
dan terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika klien
memubutuhkan pelayanan kesehatan segera pasien bisa ke tempat
pelayanan terdekat seperti puskesmas.
3) Treatrment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis/keperawatan yang
akan diperoleh klien ketika sudah pulang nantinya, pasien harus
kontrol dengan dokter penanggung jawab klien saat dirumah sakit.
4) Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelum pulang perawat menjelaskan dosis obat, memotivasi untuk
melakukan relaksasi nafas dalam kalo nyeri muncul.

5) Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinu.
6) Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan nutrisi
klien tidak ada diet khusus.

d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral.
Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan pada
catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).

e. Evaluasi 
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti
dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai.
 Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien sudah bisa
pulang atau belum.

10. Survei Kepuasan Pasien

Kepuasan klien terhadap pelayanan di ruang Rajawali 4A dinilai dari
hasil kuisioner yang diberikan kepada klien dan keluarga. Klien dan
keluarga menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan
yang diberikan oleh perawat di ruang Rajawali 4A. Berikut merupakan
hasil pengkajian tingkat kepuasan klien dan keluarga menggunakan
quisioner tingkat kepuasan:

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya √
2. Perawat melakukan komunikasi sebelum melakukan √
tindakan kepada saya dan saya paham
3. perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya sebagai √
pasien
4. perawat mengorientasikan fasilitas ruang perawatan √
5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini √
6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah dalam √
melayani saya di ruangan
7. Perawat melayani saya dengan sabar √
8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan √
9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi √
10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya, apabila √
saya membutuhkan (mandi, makan, minum obat, BAB dan
BAK)
11. Perawat merespon dengan cepat saat saya membutuhkan √
bantuan
12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya √
13. Perawat mendampingi saya saat dokter melakukan √
pemeriksaan
14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan √
mengecek gelang pasien
15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau memantau √
keadaan saya secara teratur
16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau keluarga √
sebelum melakukan tindakan

Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan selama di rawat

inap yang telah di berikan perawat di ruang Rajawali 4A.
11. Komunikasi Interpersonal
Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga medis
seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi klien Ny.L dengan dokter
spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter menjelaskan
kondisi klien dan proses terapi yang dijalani, keluarga klien juga bertanya
beberapa hal tentang kondisi klien. Komunikasi klien dan perawat
dilakukan setiap hari, saat operan ataupun saat klien membutuhkan
bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhannya.

12. Hambatan dan Pendukung Proses Keperawatan Secara Manajerial

a. Hambatan
Tidak ada hambatan dalam proses keperawatan secara manajerial.
Komunikasi yang dilakukan oleh perawat ke pasien sudah sesuai dan
mudah dimengerti oleh pasien. Pemberian obat sudah sesuai waktu dan
dosis yang diberikan sudah diatur oleh pihak farmasi. Untuk penanda
tangananan discharge planning pada saat pertama masuk sudah ditanda
tangani oleh pasien/ keluarga. Untuk setiap tindakan dari perawat selalu
meminta persetujuan dari pasien
b. Pendukung
 Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan.

13. Hambatan/Tantangan, Faktor Pendukung Dan Solusi Penyelesaian

Dalam Pengelolaan Pasien
a. Hambatan
1) Defisiensi pengetahuan klien tentang penyakit
b. Pendukung
1) Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL klien
Keluarga pasien lain yang ikut membantu
2) Klien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang dirasakan
sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan kondisi klien.
 3) Perawatan yang diberikan pada klien sudah sesuai dengan SOP yang
ada.
4) Pemberian obat-obatan baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip pemberian obat dengan prinsip 6 benar.
c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
pendampingan klien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada
klien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang di alami,
mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul.