Formulir Penilaian Penerapan Protokol Kesehatan COVID-19 di Instansi

INSTANSI :……………………………………………...
PENILAI :………………………………………………
TANGGAL :………………………………………………

Petunjuk Pengisian Formulir

1 Sasaran (responden) dalam penilaian protokol kesehatan COVID-19 di instansi adalah : Kasubag. Kepegawaian/Personil/Tim Penilai

yang diberi wewenang dalam pembinaan dan pengawasan protokol kesehatan COVID-19 di instansi.
2 Tim Penilai melakukan penilaian terhadap penerapan protokol kesehatan COVID-19 (Ya/Tidak) sesuai kriteria/definisi operasional
dan penjabaran butir pertanyaan yang telah ditentukan sebagai berikut ;

A CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

Kriteria : OPD telah menyediakan sarana dan prasarana dalam menerapkan protokol kesehatan terkait Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di air
mengalir sesuai anjuran WHO dalam penerapan 6 (enam) langkah cuci tangan. Pelaksanaan CTPS ini dilakukan sebelum makan, setelah
menyentuh permukaan benda di lingkungan kerja (meja, gagang pintu, alat perkantoran yang digunakan secara massal) dan setelah melakukan
aktivitas perkantoran.
B PEMAKAIAN MASKER
Kriteria : OPD telah melakukan sosialisasi penggunaan masker dan telah mewajibkan penggunaan masker secara benar selama berada di

lingkungan kerja yaitu : a. Pemakaian masker menutup mulut, hidung dan dagu ; b.Apabila menggunakan masker Bedah (bukan N95), maka

pastikan bagian yang berwarna berada di sebelah depan; c. Tekan bagian atas masker supaya mengikuti bentuk hidung dan tarik kebelakang di

bagian bawah dagu ; d.Lepas masker yang telah digunakan dengan hanya memegang tali dan langsung buang ke tempat sampa yang tertutup; e.

menggganti masker apabila kotor atau basah; f.Cuci tangan pakai sabun setelah membuang masker yang sudah kotor ke tempat sampah.
C PELAKSANAAN PHYSICAL DISTANCING/JAGA JARAK.
Kriteria : OPD Melakukan sosialisasi dan upaya pembatasan secara fisik untuk mencegah penularan COVID-19 di tempat kerja yaitu: a. Pada

pintu masuk agar tidak berkerumun dengan mengatur jarak antrian. Dengan memberi tanda di lantai atau poster/binner untuk mengingatkan; b.

Pengaturan tempat duduk, berjarak 1-2 meter meja pada area kerja; c. Menjaga kualitas udara di tempat kerja dengan mengoptimalkan sirkulasi

udara dan sinar matahari masuk ke ruangan kerja; d. Mengatur jumlah pegawai yang masuk kerja.

D PELAKSANAAN PHBS (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) SEBAGAI BENTUK ADAPTASI KEBIASAAN BARU

Kriteria : OPD Melakukan upaya Promotif dan Preventif bagi pegawai dengan melakukan sosialisasi tentang penerapan perilaku hidup bersih
dan sehat untuk mencegah penularan COVID-19 di tempat kerja yaitu : a. makan makanan bergizi seimbang serta diupayakan membawa bekal
dan peralatan makan pribadi yang higienis; b. melakukan olahraga secara berkala; c. Tidak merokok di lingkungan kerja (penerapan kawasan
tanpa rokok/KTR); d. beribadah secara teratur dengan menggunakan peralatan ibadah pribadi; e. menjaga kebersihan dan melakukan
sterilisasi/desinfeksi lingkungan kerja secara berkala.

2. Berikan tanda centang (V) pada pilhan jawaban hasil penilaian (Ya/Tidak).

HASIL EVALUASI CATATAN

I. INDIKATOR PENILAIAN (INPUT)
YA TIDAK PENILAIAN
Apakah ada Dukungan Kebijakan/Regulasi Penerapan Protokol Kesehatan dalam masa Pandemi
1
COVID-19?
Apakah ada Rencana Pembiayaan dalam Dukungan Kebijakan Penerapan Protokol Kesehatan
2
dalam masa Pandemi COVID-19?
Apakah OPD menyediakan Media Penyuluhan untuk Sosialisasi Penerapan Protokol Kesehatan
3
dalam masa Pandemi COVID-19?
Apakah OPD menyediakan Sarana dan Prasarana CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun) yang
ditempatkan pada tempat yang mudah dijangkau antara lain :
a. Penampungan Air yang Mengalir
b. Sabun Cuci Tangan
4 c. Saluran Pembuangan Air Bekas Cuci Tangan yang memenuhi syarat kesehatan
d. Tissue untuk mengeringkan tangan
e. Tempat Sampah yang tertutup untuk pembuangan tissue bekas cuci tangan.
f. Hand sanitizer sebagai pengganti Cuci Tangan Pakai Sabun jika dibutuhkan.
 HASIL EVALUASI CATATAN
I. INDIKATOR PENILAIAN (INPUT)
YA TIDAK PENILAIAN

5 Apakah OPD telah menyiapkan Masker untuk pegawai selama beraktivitas di kantor?

Apakah OPD telah menyediakan Media penyuluhan/sosialisasi terkait Perilaku Hidup Bersih dan
6 Sehat (PHBS) seperti : makanan bergizi dan higienis, olahraga teratur, penggunaan perangkat
makan dan ibadah terpisah/pribadi, implementasi KTR/Kawasan Tanpa Rokok ?

Apakah OPD yang menyelenggarakan Pelayanan Publik, telah mewajibkan juga bagi
7 customer/pengunjung untuk menaati protokol kesehatan COVID-19 ketika berada di area
perkantoran?
HASIL EVALUASI CATATAN
II. INDIKATOR PENILAIAN (PROSES)
YA TIDAK PENILAIAN
8 Apakah tersedia Penampungan air mengalir ?
9 Apakah tersedia air bersih yang mengalir ?
10 Apakah tersedia sabun cuci tangan?
11 Apakah ada saluran pembuangan air bekas cuci tangan?
12 Apakah saluran dimaksud memenuhi syarat kesehatan (tertutup)?
13 Apakah tersedia tissue untuk mengeringkan tangan?
14 Apakah tersedia tempat sampah tertutup ?

15 Apakah tersedia hand sanitizer untuk membersihkan tangan saat tidak tersedia air?
Apakah seluruh Pegawai sudah mendapatkan sosialisasi tentang cara penggunaan masker yang
16
benar?

Apakah kewajiban penggunaan masker bagi pegawai dan pengunjung yang melaksanakan aktifitas
17
dikantor telah diterapkan dengan benar sesuai protokol COVID-19?

18 Apakah ada sanksi bagi pengawai yang tidak mengunakan masker?

Apakah ada tanda/poster/binner untuk mengatur pegawai/pengunjung agar menjaga jarak pada saat
19
masuk pintu kantor?
Apakah ATUR JARAK 1 meter untuk aktivitas ASN/pengunjung kantor, ATUR JARAK kursi
20
ruangan, loket antrian sudah diterapkan sesuai protokol COVID-19?

Apakah pada saat kerja selalu membuka pintu dan jendela sehingga optimalisasi sirkulasi udara dan
21
sinar matahari masuk ruangan kerja sudah memenuhi standar?

22 Apakah ada pengaturan shift kerja untuk pegawai?

Apakah ada pemasangan tabir kaca/plastik di meja pegawai untuk mencegah penularan COVID-19?
23

Apakah ada pemasangan tabir kaca/plastik di meja di area pelayanan publik untuk mencegah
24
penularan COVID-19?
Apakah sudah ada kegiatan sosialisasi yang diselenggarakan oleh/dari tim gugus tugas COVID-
25
19 /dinas kesehatan di lingkungan kantor anda ?
Apakah sudah menerapkan aturan larangan merokok dan penerapan Kawasan Tanpa Rokok
26
(KTR) di lingkungan kerja?
Apakah ada anjuran penggunaan peralatan makan dan juga perangkat ibadah pribadi (seperti
27
mukenah, sajadah) bagi pegawai?
Apakah sudah dilaksanakan penerapan khusus pembersihan/disinfektasi alat-alat kantor : meja
28
kantor, gagang/ kunci pintu, mesin absen, tombol lift, pegangan tangan, ruang meeting dll ?
HASIL EVALUASI CATATAN
III.INDIKATOR PENILAIAN (OUTPUT)
YA TIDAK PENILAIAN
29 Lebih dari 70% Pegawai OPD yang melaksanakan CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)

30 Lebih dari 70% Pegawai OPD yang memakai masker di lingkungan kerja

31 Lebih dari 70% Pegawai OPD yang menerapkan Physical distancing/Jaga Jarak
Lebih dari 70% Pegawai OPD yang menerapkan PHBS sebagai bentuk adaptasi kebiasaan baru
32