Mustika Farundina

2B Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.U
Umur : 40 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Diagnosa Medis : Hipertensi
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Sakit kepala , sejak 5 hari sebelum masuk RS,adanya perndarahan dihidung,sakit
kepala timbul setelah melakukan
aktivitas,pusing,kelelahan,lemas,gelisah,keletihan,sulit bernafas,mual
muntah,pandangfan kabur.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM
D. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan ada penyakit keturunan seperti jantung,hipertensi,obesitas dan
lain-lain.
III. OBSERVASI
A. Vital sign
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 120 x/mnt
Suhu : 37,20C
RR : 32 x/mnt
BB : 66 (turun 4kg dari 70kg menjadi 66)
TB : 155 cm
B. Keadaan umum
Lemah,letih dan klien tampak gelisah
 IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tugor kulit buruk (tidak elastis), kuku pucat dan sedikit sianosis,mukosa bibir
kering dan pucat,dispnea,adanya epistaksis,adanya kelemahan otot. pada leher
terdapat peningkatan JVP
B. KOLABORASI
1. Kolaborasi pemberian antiritma, jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitas jantung
C. EDUKASI
1. Anjurkan beraktifitas sisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai bertahap
3. Anjurkan berhenti meroko
4. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
D. TERAUPETIK
1. Posisikan semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
2. fasiltasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
3. berikan oksigen untuk mempertahnkan saturasi oksigen >94%
E. ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi
Jam
5 Maret DS : Nyeri akut Peningkatan
2015  Pasien mengatakan tekanan vaskuler
09.20 WIB sakit dibagian kepala serebral
dan tengkuk terasa
berat
 Pasien mengatakan
sakit seperti berdenyut
 Pasien mengatakan
adanya perdarahan di
Hidung
DS MAYOR:
Mengeluh tidak nyaman
 DS MINOR :
 Tidak mampu rileks
 Mengeluh mual
 Mengeluh lelah
DO :
TD : 160/100 mmHg
ND : 120x/menit
RR : 32x/menit
S : 37,2 OC
DO MAYOR :
Gelisah
DO MINOR :
 Tampak
merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postu badan berubah
 Iritabilitas
5 Maret DS : Ketidakseimbangan Faktor biologis
2015 Pasien mengatakan mual dan nutrisi kurang dari
09.20 WIB muntah sehingga tidak nafsu kebutuhan tubuh
makan
DS MINOR :
 Nafsu makan menurun
 Cepat kenyang setelah
makan
 Kram/nyeri abdomen
DO :
BB : 66 (turun 4kg dari 70kg
menjadi 66kg )
DO MAYOR :
 Berat badan menurun
minimal 10% dibawah
 rentang ideal
DO MINOR :
 Bising usus hiperaktif
 Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membran mukosa
pucat
 Serum albumin turun

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Gangguan rasa nyaman : Sakit kepala berhubung dengan peningkatan tekanan
pembuluh darah otak
B. Resiko ketidakefektifan perpusi jaringan otak berhubungan dengan sirkulasi darah
yang berkurang ke otak
C. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
in adekuat, keyakinan budaya,pola hidup monoton.
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
a. Gangguan a. Rasa nyeri a. teliti keluhan a. mengidentifikasi
rasa nyaman : berkurang setelah nyeri,catat karakteristik nyeri
sakit kepala dilakukan intensitasnya,lokasi merupakan faktor
berhubungan keperawatan selama nya dan lamanya yang penting untuk
dengan 2X24 jam dengan KH b. pertahankan menentukan terapi
peningkatan : baring selama fase yang cocok serta
tekanan -pasien mengatakan akut mengevaluasi
pembuluh darah nyeri berkurang c. minimalkan keefektifan dari
otak -ekspresi wajah klien aktivitas terapi
rilex vasokntriksi yang b. minimalkan
dapat stimulasi/meningkat
meningkatnkan kan relaksasi
sakit kepala c. aktivitas yang
c. kolaborasi meningkatkan
 pemberian analgetik vasokontraksi
menyebabkan sakit
kepala pada adanya
peningkatan tekanan
vaskuler serebral
d. menurunkan /
mengontrol nyeri

b. Resiko a. setelah dilakukan a. bedrest dengan a. menurangi

ketidakefektifan tindakan posisi kepala tekanan arteri
perpusi jaringan keperawatan selama terlentang atau dengan
otak 3 jam resiko posisi elevasi 15-450 meningkatkan
berhubungan ketidakefektifan sesuai indikasi draimage vena dan
dengan sirkulasi perfusi jaringan otak b. monitor tanda- memperbaiki
darah yang dengan kriteria hasil tanda vital tiap 2 sirkulasi serebral
kurang ke otak : jam b. mengetahui setiap
a. kesadaran baik c. monitor adanya perubahan yang
b. tanda vital stabil diplopia,pandangan terjadi pada klien
c. nyeri kepala kabur,nyeri kepala secara dini dan
berkurang/hilang d. monitor level untuk penetapan
d.tidak ada tanda kebingungan dan tindakan yang tepat
PITK orientasi c. untuk mengetahui
e. monitor tonus perubahan nilai
otot pergerakan GCS, mengkaji
f. monitor tekanan adanya
inrkranial dan kecenderungan pada
respon neurologis tingkat kesdaran dan
g. catat perubahan potensial
pasien dalam peningkatan TIK
merespon stimulus dan bermanfaat
h. monitor status dalam menentukan
 cairan lokasi
d. pembatasan cairan
dapat menurunkan
edema serebral.

c. perubahan a. intake nutrisi a. kaji pemahaman a. kegemukan adalah

nutrisi kurang adekuat klien tentang resiko tambahan
dari kebutuhan - klien dapat hubungan langsung pada darah tinggi,
tubuh mengidentifikasi antara hipertensi karena disproporsi
berhubungan hubungan antara dengan kegemukan antara kapasitas
dengan intake hipertensi dengan b. bicarakan aorta dan pningkatan
nutrisi in kegemukan pentingnya curah jantung
adekuat,keyakin - menunjukan menurunkan berkaitan dengan
an budaya,pola perubahan pola masukan kalori dan masa tumbuh.
hidup monoton makan batasi masukan b. kesalahan
- lemak,garam,dan kebiasaan makan
melakukan/mempro gula sesuai indikasi menunjang
gram olahraga yang terjadinya
teapat secara aterosklerosis dan
individu kegemukan yang
merupakan
predisposisi untuk
hipertensi dan
komplikasinya,
misalnya,
stroke,penyakit
ginjal gagal
jantung,kelebihan
masukan garam
memperbanyak
volume cairan intra
vaskuler dan dapat
merusak ginjal yang
lebih memperbiki
hiertensi.