SURATKESAKSIAN PERNIKAHAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa benar pada
tahun 1979 bertmpat di Desa Sungai Parit Kecamatan Sungai Rampah Kabupaten Serdang
Bedagai telah dilangsungkan pernikahan.

SUPANRIK BIN KASMIN

DENGAN

NGATINI BINTI BARI

Demikian surat kesaksian Pernikahan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, untuk itu kami para saksi menandatanganinya dan jika kami memberikan
kesaksian palsu, kami bersedia di kenakan sanksi pidana sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Purwodadi, 10 September 2019

Saksi – Saksi

1. PONIDI ___________________

2. HARIS. NST ___________________

ABANG

Mengetahui:
Datok Penghulu Kampung Purwodadi
 Perihal : Permohonan Perubahan Kualasimpang, 10 September 2019
Nama dan Tempat Lahir Kepada Yth
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Kualasimpang

Di –
Kualasimpang

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ripanji

Tempat / Tanggal Lahir : Purwodadi, 06 Agustus 1997

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Agama : Islam

Pekeraan : Belum Bekerja

Alamat : Dusun Family, Desa Purwodadi Kec. Kejuruan Muda

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sebagai berikut :

- Bahwa permohonan adalah Warga Negera Indonesia

- Bahwa sekarang permohonan bertempat tinggal di Dusun Family Desa Purwodadi
Kecamatan Kejuruan Muda Kabupaten Aceh Tamiang
- Permohonan Berdasarkan surat keterangan menikah orang tua buku nikah/ Surat
Pengantar Desa pengganti Buku Nikah.
- Bahwa kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 1116CLT1006201030014 terdapat
kekeliruan/ kesalahan penulisan nama Ripandji menjadi yang seharusnya Ripanji dengan
nama orang tua pemohon Supandrik menjadi yang seharusnya Supanrik dan tempat lahir
sayaselakuy pemohon dari Alur Jambu menjadi yang seharusnya Purwodadi sesuai
dengan Ijazah SD Negeri 2 Sungai Liput, SMP Negeri 2 Kejuruan Muda dan SMA
Swasta Syakirah Kejuruan Muda Kabupaten Aceh Tamiang.
- Bahwa Pada kartu Keluarga pemohon nomor 1116060810090001 terdapat kekeliruan
atau kesalahan penulisan nama Ripandji menjadi yang seharusnya Ripanji dengan nama
orang tua Pemohon Supandrik menjadi yang seharusnya Supanrik dan tempat lahir
sayaselakuy pemohon dari Alur Jambu menjadi yang seharusnya Purwodadi sesuai
dengan Ijazah SD Negeri 2 Sungai Liput, SMP Negeri 2 Kejuruan Muda dan SMA.
- Bahwa maksud dan tujuan pemohon adalah ingin memperbaiki atau merubah penulisan
tempat lahir, nama saya selaku pemohon dan nama orang tua pemohon pada ktipan Akta
 Kelahiran Saya selaku pemohon 1116CLT1006201030014 dan kartu keluarga pemohon
nomor 1116060810090001 yaitu Ripandji menjadi yang seharusnya Ripanji dengan nama
orang tua pemohon Supandrik menjadi yang seharusnya Supanrik dan tempat lahir
sayaselakuy pemohon dari Alur Jambu menjadi yang seharusnya Purwodadi sesuai
dengan Ijazah SD Negeri 2 Sungai Liput, SMP Negeri 2 Kejuruan Muda dan SMA
Swasta Syakirah Kejuruan Muda Kabupaten Aceh Tamiang.
- Bahwa berdasarkan hal – hal yang telah pemohon uraian diatas, sudi kiranya bapak ketua
pengadilan Negeri Kualasimpang megabulkan permohonan pemohon sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki atau merubah penulisan tempat
lahir dan nama saya selaku pemohon dan beserta nama orang tua pemohon pada
kutipan akta kelahiran pemohon pemohon 1116CLT1006201030014 dan kartu
keluarga pemohon nomor 1116060810090001 yaitu Ripandji menjadi yang
seharusnya Ripanji dengan nama orang tua pemohon Supandrik menjadi yang
seharusnya Supanrik dan tempat lahir sayaselakuy pemohon dari Alur Jambu menjadi
yang seharusnya Purwodadi sesuai dengan Ijazah SD Negeri 2 Sungai Liput, SMP
Negeri 2 Kejuruan Muda dan SMA Swasta Syakirah Kejuruan Muda Kabupaten
Aceh Tamiang.
3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh
Tamiang untuk mengganti atau merubah tempat lahir, nama saya selaku pemohon dan
nama orang tua pemohon pada kutipan akta kelahiran saya pemohon dan kartu
keluarga pemohon tersebut.
4. Membentuk segala biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada pemohon.