SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Muin

Tempat /Tanggal Lahir : Seumadam 01/ 07/1941

Alamat : Dusun Tualang, Desa Sungai Liput Kecamatan Kejuruan Muda

Agama : islam

Pekerjaan : Tani

Menyatakan bahwa, semasa hidup ini istri saya bernama : SITI JALEHA pada tahun 1918 telah
menyerahkan sebidang tanah miliknya, adapun tanah tersebut terletak di belakang rumah, sampai
pinggir sungai.

Kepada anak kandungnya yang pertama.

Bernama :

Nama : Naimah

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Liput 12/08/1969

Alamat : Sungai Liput Dusun Tualang Kecamatan Kejuruan Muda

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan dengan sebaik- baiknya.

Untuk memperkuat surat pernyataan ini, maka saya sertakan saksi sebagai berikut:

Penerima Dusun Tualang Kampung Sungai Liput, 01 September 2020

(Suami Almarhum)

(Naimah) (Abdul Muin )

1. Saksi 1. Idrus ( Adek )

2. Amidar ( Kakak )