Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan
sehari- hari, fungsi kognitif, afektif dan sosial.
Data Demografi
NamaLansia : Linah
Umur : 79 tahun
Alamat(lengkap) : Perjuangan 7
pendidikan : SD
JenisKelamin : Perempuan
Jumlah Keturunan–Anak :3
Cucu :5
NamaSuami/Istri : Alm.Zamzami
Umur :-

A. Pengkajian StatusFungsional
Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Penentuan kem andirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat.
Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan
INDEKS KATZ
Indeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi
funsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar
mandi, berpindah, kontinen dan makan.
 INDEKS
KATZ
Sk KRITERI
ore A
A Kemandirian dalam hal makan. Kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi
Tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktivitashidup sehari-hari, kecualimandi,

berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain- lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G
N Aktivit Mandiri Tergantun
o as g
1 Mandi 
Mandiri
:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaia 
n
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar 
Kecil Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakanpispot
4 Berpinda 
 h Mandiri
:
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen 
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 Makan Mandiri : 
Mengambil makanan dari piring
dan menyuapinyasendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Pasien ini dikatakan mandriri karena mendapatkan skor A

B. Pengkajian Status Kognitif DanAfektif

Menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk mendeteksi
adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi, memori
dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan
matematis.
Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
 1. Tanggal berapa hari ini ? Tidak ingat
2. Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan) Selasa, bulan

okttober ,lupa
tanggalnya
 3. Apa nama tempat ini ? Perjuangan 7
4. Berapa nomor telepon anda ? Tidak ada
  4a. Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika hanya klien Perjuangan 7 Rt 1
tidak mempunyai telepon)
5. Berapa umur anda ? 78/79 tahun kalua

tidak salah
6. Kapan anda lahir ? Bulan mei lupa

tanggal dan tahun
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? jokowi

8. Siapa nama presiden sebelumnya ? lupa

9. Siapa nama kecil ibu anda ? Terfi

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap 17, tidak tahu

angka baru, semua secara menurun
4 6 Jumlah keseluruhan total
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan0-2 fungsi intelektualutuh
(2) Kesalahan3-4 fungsi intelektualringan
(3) Kesalahan5-7 fungsi intelektualsedang
(4) Kesalahan8-10 fungsi intelektualberat

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya
berpendidikan sekolahdasar
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek
mempunyaipendidikan
diatas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit
hitam dengan menggunakan criteria pendidikan yangsama

Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi
mental : orientasi, registrasi, dan kalkulasi, mengingat kemba li dan bahasa dapat
menggunakan

Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang menunjukkan
adanya kerusakan kognitif yang memeerlukan penyeledikan lanjut.
Mini Mental State Wxam
(MMSE)
Nilai Pasi Pertanya
max en an
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) apa sekarang ?
5 5 Dimana kita : (Negara bagian) (wilayah)(kota)
(rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek : 1 detik untuk
mengatakanmasing-
masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek
setelah anda telah mengatakan. Beri 1 poin
untuk
setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi
sampai
ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan
catat

Percobaan : 1 kali coba

Perhatian dan kalkulasi
5 3 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap kebenaran berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata”
Kebelakang .

Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran

Bahasa
9 6 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulanghalberikut : “tidak ada jika, dan
atau tetapi” (1poin)”
 30 25 Nilai total

Kaji tingkat kesadarn sepanjang kontinum :

Composmentis apatis somnolen suporus koma
Alat ukur status efektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang
mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang.
Depresi adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental
dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan
dengan demensia.Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan
antara depresi dengan dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat tambahan
yang penting.
Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan
sikap yang berhubungan dengan depresi.

Inventaris Depresi
Beck
Sko Urai
re an
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapat menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pasimisme
3 Saya merasa bahwa masa depa saya adalah sia-sia dansesuatu tid Dap
Membaik n ak at
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
 0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasakegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihatkebelakang hid saya, semua yang dapt saya lih Han
Kegagalan up at ya
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. RasaBersalah
3 Saya mersa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya mersa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai DiriSendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan DiriSendiri
3 Saya akan membunuh diri say sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri DariSocial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan stidak perdulipada
mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyaisedikit
persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membut keputusan yang baik
J. Perubahan GambaranDiri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent
dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. KesulitanKerja
3 Saya tidak melakukan kpekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebai sebelumnya
0 Nafsu makan sya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian :
0-4 depresi tidak ada atauminimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
>16 depresi berat
Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi Geriatric
Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1 (nilai
1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah
 pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakandepresi

Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk

singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ?(tidak)

2. Sudahakah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ?(ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong?(ya)
4. Apakah anda sering bosan ?(ya)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?(tidak)

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ?(ya)

7. ‘Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ?(tidak)

8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan

9. melakukan sesuatu yang baru ?(ya)

10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
anda daripada yang lainnya ?(ya)
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ?(tidak)
12. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ?(ya)

13. Apakah anda merasa penuh berenergi ?(tidak)

14. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ?(ya)
15. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ?(ya)

C. Pengkajian StatusSosial
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.Penilaian :
jika pertanyaan yang dijawab selalu ( poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir
 tidak pernah (poin 0)

APGAR
Keluarga
N Fungsi Uraia Sko
o n re
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2
(Adaptatio keluarga (teman-teman) saya untukmembantu
n) pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2
(Partnershi saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
p)
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuha Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)saya 2
n
menerima dan mendukung keinginan saya
(Growth)
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2
(Affection) saya mengekspresikan efek dan berespons
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah,
sedih
atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman sayadan 2
(Resolve) saya menyediakan waktu bersama-sama

Total Nilai :
< 3 : disfungsi keluarga yang
sangat tinggi 4 – 6 : disfungsi
keluarga sedang

7 – 10 : tidak ada disfungsi keluarga

 Samarinda, 4 Oktober 2020
NamaPengkaji : Agatha Olvainti
NIM / Semester/Kelas :1700300301/7/4A
TandaTangan :……………………
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 04-10-2020 DS : Berisiko Risiko harga diri
DO : mengalami rendah
-Hasil dari indeks kats pasien evaluasi atau situasional
mendapatkan skor A perasaan negatif (D.0102)
terhadap diri dan
-Hasil dari pengkajian SPMSQ kemampuan
didapatkan hasil pasien fungsi klien sebagai
intelektual sedang respon terhadap
kondisi saat ini
-Hasil dari inventaris depresi
beck di dapatkan hasil pasien
depresi ringan

-Hasil APGAR keluarga tidak

ada disfungsi keluarga
 SDKI SLKI SIKI
Risiko harga diri rendah Luaran utama : Intervensi utama :
situasional
Harga diri Promosi harga diri
 definisi  definisi  definisi
Berisiko mengalami perasaan positif meningkatkan penilaian
evaluasi atau perasaan terhadap diri sendiri perasaan/presepsi terhadap
negatif terhadap diri atau kemampuan diri sendiri atau kemampuan
sendiri atau sebagai respon diri
kemempuan klien terhadap situasi saat
sebagai respon terhadap ini  tindakan
kondisi saat ini  observasi
 kriteria hasil
 faktor risiko -indentifikasi budaya, agama,
1. penilaian diri
ras, jenis kelamin, dan usia
1. gangguan positif
terhadap harga diri
gambaran diri
2. penerimaan
-monitor verbabilitasi yang
2. gangguan fungsi penilaian
merendahkan diri sendiri
positif
3. gangguan peran
terhadap diri -monitor tingkat harga diri
sosial
sendiri setiap waktu, sesuai
4. harapan tidak kebutuhan
3. minat
realistis
mencoba hal
5. kurang baru
 terapeutik
pemahaman
terhadap situasi -motivasi terlibat dalam
verbalisasi positif untuk
6. penurunan
diri sendiri
kontrol
terhadap -motivasi menerima
lingkungan tantangan atau hal baru
diskusikan pernyataan
7. penyakit fsik
tentang harga diri
8. perilaku tidak
-diskusikan kepercayaan
sesuai dengan
terhadap penilaian diri
nilai tempat
-diskusikan pengalaman
9. kegagalan
yang meningkatkan
10. perasaan tidak harga diri
berdaya
-diskusikan persepsi
11. riwayat negatif diri
kehilangan
-diskusikan alasan
 12. riwayat mengeritik diri atau rasa
pengabaian bersalah
13. riwayat -diskusikan penetapan
penolakan tujuan realistis untuk
mencapai harga diri yang
14. riwayat
lebih tinggi
penganiayaan
(mis. -diskusikan bersama
fisik,psikologis,s keluarga untuk
eksual) menetapkan harapan dan
batasan yang jelas
15. transisi
perkembangan -berikan umpan balik
positif atas peningkatan
 kondisi klinis terkait mencapai tujuan
1. cedera traumatis - fasilitasi lingkungan
2. pembedahan dan aktivias yang
meningkatkan harga diri
3. kehamilan
 edukasi
4. kondisi baru
terdiagnosis -jelaskan kepada
(mis. diabetes keluarga pentingnya
militus) dukungan dalam
perkembangan konsep
5. stroke positif diri pasien
6. penyalahgunaan -anjurkan
zat mengidentifikasi
7. demensia kekuatan yang dimiliki
-anjurkan
mempertahankan kontak
mata saat berkomunikasi
dengan orang lain
-anjurkan membuka diri
terhadap kritik negatif
-anjurkan mengevaluasi
perilaku
-anjurkan cara mengatasi
bullying
-latih peningkatan
tanggung jawab untuk
diri sendiri
-latih
pernyataan/kemampuan
positif diri
-latih cara berfikir dan
berperilaku positif
-latih meningkatkan
kepercayaan pada
kemampuan dalam
menagani situasi