BUKU HARIAN

PEMBINA UKS

SD
PENGHITUNGAN JUMLAH DOKTER KECIL

TAHUN AJARAN _____________

JUMLAH PESERTA DIDIK

KELAS A B C TOTAL
PESERTA
DIDIK
1
2
3
4
5
6
TOTAL

Jumlah dokter kecil

= 10% x total jumlah peserta didik

=
DAFTAR DOKTER KECIL

TAHUN AJARAN ___________

NO NAMA JENIS KELAS

KELAMIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NO NAMA JENIS KELAS
KELAMIN
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Borobudur, ________________
Kepala Sekolah, Pembina Dokter Kecil,

_________________ _________________
STRUKTUR UKS

TAHUN AJARAN ____________

Pembina :
Ketua :
Sekretaris :

Jobdis struktur

Jobdis dokter kecil

DAFTAR ALAT DAN BARANG UKS

NO NAMA JUMLAH TGL KONDISI

ALAT/ PENGADAA (baik/
BARANG N rusak)

Borobudur, ________________
Kepala Sekolah, Pembina Dokter Kecil,

_________________ _________________
JADWAL PIKET UKS

SENIN SELASA RABU

Nama kelas nama kelas nama kelas

KAMIS JUMAT SABTU

Nama kelas nama kelas nama kelas

Kegiatan Piket UKS

Memastikan jumlah dan kondisi kelengkapan alat dan barang di UKS

Membersihkan dan merapikan alat dan barang di UKS

Menyapu lantai ruangan dan teras UKS

Berjaga di ruang UKS saat istirahat pertama

Menulis data warga sekolah yang menggunakan fasilitas UKS

JADWAL PEMANTAUAN JENTIK

Dilaksanakan setiap hari ________

MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 5

DAFTAR PENAMPUNGAN AIR YANG DILAKUKAN PEMANTAUAN JENTIK

NO JENIS TEMPAT JUMLAH

PENAMPUNGAN
AIR
 REKAPITULASI PEMANTAUAN JENTIK
SEMESTER GANJIL TAHUN AJARAN ___________
N BULAN MINGGU KE- JML
O 1 2 3 4 5
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
5 November
6 Desember
TOTAL JML PELAKSANAAN

Mengetahui, Borobudur, ________

PJ Program UKS, Kepala Sekolah, Pembina Dokcil,

______________ ______________ _____________

REKAPITULASI PEMANTAUAN JENTIK

SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN ___________
N BULAN MINGGU KE- JML
O 1 2 3 4 5
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
TOTAL JML PELAKSANAAN

Mengetahui, Borobudur, ________

PJ Program UKS, Kepala Sekolah, Pembina Dokcil,

______________ ______________ _____________

JADWAL PETUGAS

PENGUKURAN TINGGI BADAN, BERAT BADAN, DAN

PEMERIKSAAN KEBERSIHAN KUKU

BULANAN

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

Nama kelas nama kelas nama kelas

KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6

Nama kelas nama kelas Nama kelas
 REKAPITULASI PEMERIKSAAN TB, BB, & KUKU
SEMESTER GANJIL TAHUN AJARAN ___________
KELAS
N
BULAN 1 1 2 2 3 3 3 3 4 4 5 5 6 6
O
A B A B A B A B A B A B A B
1 Juli
2 Agustu
s
3 Sept
4 Okt
5 Nov
6 Des

Mengetahui, Borobudur, ________

PJ Program UKS, Kepala Sekolah, Pembina Dokcil,

______________ ______________ _____________

REKAPITULASI PEMERIKSAAN TB, BB, DAN KUKU

SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN ___________
KELAS
N
BULAN 1 1 2 2 3 3 3 3 4 4 5 5 6 6
O
A B A B A B A B A B A B A B
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4 Apr
5 Mei
6 Juni

Mengetahui, Borobudur, ________

PJ Program UKS, Kepala Sekolah, Pembina Dokcil,

______________ ______________ _____________

 REKAPITULASI PELAKSANAAN
KERJA BAKTI, CTPS, DAN SIKAT GIGI MASSAL
SEMESTER GANJIL TAHUN AJARAN ___________

N BULAN TANGGAL PELAKSANAAN KETERANGAN

O
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
5 November
6 Desember

Mengetahui, Borobudur, ________

PJ Program UKS, Kepala Sekolah, Pembina Dokcil,

______________ ______________ _____________

REKAPITULASI PELAKSANAAN
KERJA BAKTI, CTPS, DAN SIKAT GIGI MASSAL
SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN ___________
N BULAN TANGGAL PELAKSANAAN KETERANGAN
O
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni

Mengetahui, Borobudur, ________

PJ Program UKS, Kepala Sekolah, Pembina Dokcil,
 ______________ ______________ _____________
REKAPITULASI PELAKSANAAN SARAPAN SEHAT
SEMESTER GANJIL TAHUN AJARAN ___________
N BULAN MINGGU KE- JML
O 1 2 3 4 5
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
5 November
6 Desember
TOTAL JML PELAKSANAAN

Mengetahui, Borobudur, ________

PJ Program UKS, Kepala Sekolah, Pembina Dokcil,

______________ ______________ _____________

REKAPITULASI PELAKSANAAN SARAPAN SEHAT

SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN ___________
N BULAN MINGGU KE- JML
O 1 2 3 4 5
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
TOTAL JML PELAKSANAAN

Mengetahui, Borobudur, ________

PJ Program UKS, Kepala Sekolah, Pembina Dokcil,
______________ ______________ _____________