KASUS 2

3.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. IKY
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : JALAN RAYA ULUWATU BANJAR DINAS KARANG BOMA PECATU
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Hindu
Status : Belum Menikah
Tgl Pemeriksaan : 19 Maret 2020

3.2. Subjektive
a. Keluhan Utama
Pilek terus menerus sejak 1 bulan yang lalu
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli dengan keluhan pilek yang dirasakan terus-

menerus sejak 1 bulan yang lalu. Pilek dirasakan terutama pagi hari. Cairan
yang keluar dari hidung bening, encer, dan tidak berbau. Cairan yang keluar
lumayan banyak. Keluhan tersebut timbul pada saat pasien membersihkan
tempat tidurnya dipagi hari. Pasien juga mengeluhkan hidung terasa gatal dan
panas. Pasien juga mengeluhkan bersinyang berulang dan mata berair dengan
cairan yang tidak terlalu banyak. Gangguan dalam bernafas dan gangguan
penghidu disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya suara
bindeng, pusing atau kepala terasa berat, nyeri pada wajah. Pasien juga
merasakan tidak ada ingus yang turun ke tenggorokan. Demam dan lesu
disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya gangguan pendengaran
atau telinga terasa penuh. Gangguan menelan juga disangkal. Riwayat
trauma/kecelakan dan riwayat operasi disangkal oleh pasien. Pasien juga
menyangkal hidungnya kemasukan serangga ataupun benda asing.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, dan keluhan suka hilang
timbul sejak pasien masih kecil. Riwayat Alergi makanan (-), Riwayat Hipertensi (-),
Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat asma (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal seperti ini. Riwayat Alergi
makanan (-), Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat asma (-).

e. Riwayat Pengobatan
Pasien hanya minum procol saat kambuh

f. Riwayat Alergi :
Pasien mengaku alergi terhadap makanan seafood

3.3. OBJECTIVE
Status Pasien
Keadaan Umum : cukup
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 72 kg
Tinggi badan : 170 cm
Vital Sign
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Nadi : 89 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,1,° C
Status Generalis
Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
 Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar
rash, edema, maupun hiperpigmentasi.
 Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.
 Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
 Nyeri tekan kepala : negatif
 Mata  Bentuk : dalam batas normal
 Alis : dalam batas normal
 Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus
-/-
 Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
 Konjungtiva : anemis- / - , hiperemi - / -
 Sklera : ikterik - / -, perdarahan - / - , pterygium
-/ -
 Pupil : refleks cahaya +/+, isokor +
 Lensa : tampak jernih
Telinga  Bentuk aurikula : normal
 Lubang telinga : sekret(-)
Hidung  Sinus Frontal : Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)
 Sinus Etmoidalis : Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)
 Sinus Maksilaris : Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)
 Rhinoskopi Anterior : Discharge (+), Mukosa (Pucat)
 Bentuk : Hypertrophy (+) Hiperemis (+), simetris,
deviasi septum (-), Tumor (-)
Mulut  Bentuk : simetris
 Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
 Lidah : leukoplakia (-)
Leher  Tidak tampak deviasi trakea
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
 Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
 JVP : 5 ± 2 cm
Toraks Inspeksi:
 Pada keadaan statis,bentuk dinding dada kanan dan
kiriterlihatsimetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan
kiri terlihat sama.
 Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri
terlihatsimetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada
kanan maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.
 Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.
 Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),
 spider naevi (-)
 Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan
simetris.
 Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
 Pulsasi ichtus kordistidak tampak
 Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18
kali/ menit

Palpasi:
 Pergerakan dinding dada simetris.
 Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
 Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
 Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:
 Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
 Batas Paru – Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
 Batas Paru-Jantung:
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:
 Bunyi paru vesikuler +/-, ronki -/-, wheezing -/-.
 Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
 Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena
kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :
 Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)
 Palpasi :
 Turgor : Normal
 Tonus : Normal
 Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-),
Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-),
obturator sign (-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

- - -

- - -

- - -

Perkusi :
 Timpani di seluruh lapangan abdomen
 Nyeri ketok CVA (-)

Punggung  Tampak dalam batas normal.

 Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremitas
+ +
atas dan bawah  Akral hangat ++

 Deformitas
-an direct meningkatium dextra, serta murphy sign positif.eri tekan ejak 4 hari SMRS. sar 2 kali/hari, padat, nyeri saat BAB (-
- -

 Sianosis - -
- -

- -
 Edema - -
 Genetelia Tidak dievaluasi

3.4. Resume
Pasien laki-laki, 22 tahun, datang ke poli dengan keluhan pilek yang dirasakan terus-
menerus sejak 1 bulan yang lalu. Pilek dirasakan terutama pagi hari. Cairan yang keluar
dari hidung bening, encer, dan tidak berbau. Cairan yang keluar lumayan banyak.
Keluhan tersebut timbul pada saat pasien membersihkan tempat tidurnya dipagi hari.
Pasien juga mengeluhkan hidung terasa gatal dan panas. Pasien juga mengeluhkan
bersinyang berulang dan mata berair dengan cairan yang tidak terlalu banyak. Gangguan
dalam bernafas dan gangguan penghidu disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal
adanya suara bindeng, pusing atau kepala terasa berat, nyeri pada wajah. Pasien juga
merasakan tidak ada ingus yang turun ke tenggorokan. Demam dan lesu disangkal oleh
pasien. Pasien juga menyangkal adanya gangguan pendengaran atau telinga terasa penuh.
Gangguan menelan juga disangkal. Riwayat trauma/kecelakan dan riwayat operasi
disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal hidungnya kemasukan serangga ataupun
benda asing. Pada pemeriksaan fisik Rhinoskopi Anterior dijumpai Discharge +/+,
Mukosa Pucat, Hipertropikonka +/+

3.5. Identifikasi Masalah

SUBYEKTIF OBYEKTIF
 Pilek Terus menerus selama 1  Discharge +/+
bulan  Mukosa Pucat
 Hipertropikonka +/+

3.6. Diagnosis
- Rhinitis Alergica
Diagnosis Banding
- Sinusitis
- Dyspepsia

3.7. Planning
a. Terapi
Medikamentosa
 Cetirizine 1 x 1 tab
 Vit C 1 x 1 tab

Non- Medikamentosa
 Edukasi: menghindari alergen