Nama : Yolanda Wulandari

NIM : 170204076
Kelas : D 4.2 PSIK
M.K : Praktik Klinik KMB
Dosen : Ns.Galvani Volta Simanjuntak, M.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM IMUN

Kasus :
Seorang laki-laki usia 25 tahun dibawa ke RS dengan keluhan demam hilang
timbul sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Saat dilakukan pengkajian,
klien mengatakan klien mempunya riwayat hubungan sex bebas semenjak 3
tahun yang lalu, klien mengatakan badan letih,klien mengatakan nafsu
makannya kurang, makan klien selama dirumah sakit hanya 2 sendok
makan,muntah ( - ), mual (+ ) klien mengatakan tenggorokannya sakit saat
menelan klien mengatakan tidur sering terbangun pada malam hari. klien
kadang merasakan pusing,klien mengatakan badan nya terasa lemas, nyeri pada
perut nyeri tekan ( + ) skala nyeri 5-6, pasien merasakan nyeri pada persendian
saat istirahat dan aktivitas. klien mengatakan batuk berdahak, klien mengatakan
dada sakit jika batuk, nafas sesak, pendengaran pasien mulai terganggu pada
telingga bagian kanan, pasien mengatakan dia tidak mampu untuk beraktivitas
dari berbaring ke posisi duduk sangat lemah, pasien mengalami penurunan
berat badan seberat8 Kg, klien tampak pucat. BAB ( - ) sejak 1 hari saat
pengkajian Selama dirawat dirumah sakit klien tampak tidak menghabiskan
porsi makan nya, hanya 2 sendok makan, klien tampak lemah dan letih, klien
tampak susah untuk beraktifitas secara mandiri, klien tampak kurus, klien
tampak meringis menahan sakit, klien tampak pucat, mulut klien tampak ada
sariawan dan kering, klien tampak terbaring.
PENGKAJIAN
Nama : Tn.A
Umur : 25 tahun
Gender : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Kristen Protestan
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Medan Helvetia

Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan klien mempunya riwayat
hubungan sex bebas semenjak 3 tahun yang lalu, klien mengatakan badan
letih,klien mengatakan nafsu makannya kurang, makan klien selama
dirumah sakit hanya 2 sendok makan,muntah (-), mual (+) klien
mengatakan tenggorokannya sakit saat menelan klien mengatakan tidur
sering terbangun pada malam hari. klien kadang merasakan pusing,klien
mengatakan badan nya terasa lemas, nyeri pada perut nyeri tekan (+)
skala nyeri 5-6, pasien merasakan nyeri pada persendian saat istirahat
dan aktivitas. klien mengatakan batuk berdahak, klien mengatakan dada
sakit jika batuk, nafas sesak, pendengaran pasien mulai terganggu pada
telingga bagian kanan, pasien mengatakan dia tidak mampu untuk
beraktivitas dari berbaring ke posisi duduk sangat lemah, pasien
mengalami penurunan berat badan seberat8 Kg, klien tampak pucat. BAB
(-) sejak 1 hari saat pengkajian Selama dirawat dirumah sakit klien
tampak tidak menghabiskan porsi makan nya, hanya 2 sendok makan,
klien tampak lemah dan letih, klien tampak susah untuk beraktifitas
secara mandiri, klien tampak kurus, klien tampak meringis menahan
sakit, klien tampak pucat, mulut klien tampak ada sariawan dan kering,
klien tampak terbaring.
 b. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya, keluarga mengatakan pasien tidak pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada mengalami riwayat penyakkit
yang sama dengan yang diderita klien dan tidak memiliki penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi, Jantung. Penyakit menular seperti, TBC,
HIV, Hepatitis, dll

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objekif

 - Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan
- Klien mengatakan sakit
tenggorokan nyeri menelan
- Klien mengatakan nyeri tekan
pada perut
- Klien mengatakan nyeri pada
persendian, saat beraktivitas dan
istirahat
- Klien mengatakan batuk berdahak
- Klien mengatakan dada sakit jika
batuk
- Klien mengatakan sulit untuk
beraktifitas sendiri
- Klien mengatakan badan terasa
letih dan lemas jika beraktifitas
- Klien tampak lemah dan letih
- Klien tampak susah beraktivitas
- Klien tampak tidak bersemangat
- Berat badan klien turun selama sakit
seberat 8kg, BB sehat 51, BB sakit 43
- Klien tampak kurus
- Klien tampak makan hanya 2 sendok saja
- Mulut klien tampak sariawan dan kering
- Klien tampak pucat
- Klien tampak meringis menahan sakit
- Nyeri tekan pada perut
- Skala nyeri 5 -6
- Klien tampak terbaring
- Klien tampak tidak mampu untuk
beraktifitas secara mandiri

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS: Ketidakseimbangan Gangguan Menelan
- Klien mengatakan badan terasa
nutrisi kurang dari
letih dan lemas
kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan tidak ada
nafsu makan sejak 2 bln yang
lalu
- Klien mengatakan sakit
tenggorokan nyeri menelan
- Klien mengatakan nyeri tekan
pada perut

DO:
 - Klien tampak lemah dan letih
- Berat badan klien turun 8 kg
- Klien tampak kurus
- Klien tampak makan hanya 2
sendok saja
- Mulut klien tampak sariawan
2. DS : Nyeri Akut Agen Injuri Fisik
- Klien mengatakan nyeri tekan
pada perut
- Klien mengatakan nyeri pada
persendian, saat beraktivitas
dan istirahat
- Klien mengatakan dada sakit
jika batuk
P : Klien mengatakan nyeri
dipersendian,
Q : Klien mengatakan nyeri saat
beraktivitas, nyeri juga
datang tiba tiba
R : Klien mengatakan nyeri di
persendian
S : Klien meringis, skala nyeri
5-6, klien mengatakan tidak
nyaman saat nyeri datang
T : Klien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :
- Klien tampak meringis
menahan sakit
- Skala nyeri 5 -6
- Nyeri tekan pada perut
3. DS : Intoleransi Aktivitas Penurunan Kekuatan Otot
 - Klien mengatakan sulit untuk
beraktifitas sendiri
- Klien mengatakan badan terasa
letih dan lemas jika beraktifitas

DO :
- Klien tampak susah
beraktivitas
- Klien tampak tidak
bersemangat
- Klien tampak terbaring
- Klien tampak tidak mampu
untuk beraktivitas secara
mandiri

4. DS: Bersihan jalan napas tidak HIV masuk ke dalam

- Pasien mengatakan sering efektif tubuh
sesak.
- Pasien mengatakan sering batuk
Penurunan kekebalan
DO : tubuh

Ketika batuk pasien

mengeluarkan sekret
Masuknya
Micobacterium
tuberkulosa

Menyebar ke organ paru

Menempel di paru
 Terjadi kerusakan
membran alveolar

Terjadi
pembentukan
sputum berlebih

Tidak efektif bersihan

jalan nafas

5. DS : Pola Nafas Tidak Efektif Gangguan Jalan Nafas

 Pasien mengatakan nafasnya
terasa sesak
Suplai O2 turun

Difusi O2 terganggu

Hipoksia

Sesak nafas

Pola Nafas Tidak Efektif

Gangguan Jalan Nafas
 Suplai O2 turun

Difusi O2 terganggu

Hipoksia

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan menelan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
4. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan jalan nafas

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NIC NOC
1. Ketidakseimbangan nutrisi Tujuan:  Kaji adanya
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : alergi makanan
b.d gangguan menelan  Nutritional Status : food  Monitor adanya
and Fluid Intake penurunan
 Nutritional Status: berat badan
nutrient Intake  Monitor adanya
Weight control mual, muntah
 dan diare
Kriteria Hasil:  Kolaborasi
 Adanya peningkatan dengan dokter
berat badan sesuai untuk
dengan tujuan pemasangan
 Berat badan ideal sesuai NGT
dengan tinggi badan  Monitor jumlah
 Tidak adanya tanda- nutrisi dan
tanda malnutrisi kandungan
 Menunjukan kalori
peningkatan fungsi  Monitor kadar
menelan albumin, Hb
dan Ht

 Mampu  Kolaborasi
mengidentifikasi dengan ahli gizi
kebutuhan nutrisi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan nutrisi
yang
dibutuhkan
pasien
 Berikan
substansi gula
 Berikan
makanan yang
sudah
dikonsultasikan
dengan ahli
gizi.
2. Nyeri akut berhubungan Tujuan:  Lakukan pengkajian
dengan agen injuri fisik  Pain Level, nyeri secara
  Pain control komprehensif
 Comfort leve termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
Kriteria hasil: frekuensi, kualitas

 Pasien dapat mengontrol dan faktor presipitasi.

nyerinya  Kontrol lingkungan

 Skala nyeri berkurang yang dapat

dari skala 6 menjadi mempengaruhi nyeri,

skala 3 seperti suhu ruangan,

 Klien mengatakan nyeri pencahayaan dan

sudah berkurang kebisingan.

 Dapat mengenali faktor  Ajarkan tentang

penyebab nyeri tehnik

nonfarmakologi.
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
 Ajarkan teknik
relaksasi
3. Intoleransi aktivitas Tujuan:  Monitoring vital sign
berhubungan penurunan  Joint Movement : Active sebelum atau sesudah
kekuatan otot  Mobility level latihan dan lihat respon
 Self care : ADLs pasien saat latihan.

 Transfer performance  Konsultasikan dengan

terapi fisik tentang

Kriteria hasil: rencana ambulasi sesuai

 Klien meningkat dalam dengan kebutuhan.

aktivitas fisik  Bantu klien untuk

 Mengerti tujuan dan menggunakan tongkat

peningkatan mobilitas saat berjalan dan cegah

 Memverbalisasikan terhadap cedera.

perasaan dalam  Ajarkan pasien atau

 meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi
4. Bersihan jalan nafas Kriteria Hsil :
berhubungan dengan  Mampu mengeluarkan
adanya penumpukan sekret sputum
 Frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal (18-
20x/m)
 TTV dalam
batas normal
5. Pola nafas tidak efektif Kriteria Hasil :
berhubungan dengan  Nafas dalam batas
gangguan jalan nafas normal 18- 20x/mnt
 Retraksi dinding
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam
menuhan kebutuhan
 ADLs secara mandiri
suai kemampuan
 Dampingi dan Bantu
sien saat mobilisasi dan
membantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
 Berikan alat jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien gaimana
merubah sisi dan
berikan ntuan jika
diperlukan
 Kaji k/u Pasien
 Posiskan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
 Ajarkan untuk batuk
efektif
 Monitor resfirasi dan
status 02, oxygen therapy
 Berikan posisi semi
fowler pada Pasien.
 Kaji pola nafas
 Auskultasi bunyi nafas
dan catat adanya bunyi
nafas seperti krekels,
dada (-) wheezing.
 Berikan posisi semi
fowler
 Ciptakan lingkungan
yang adekuat
 Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi