KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

PROGRAM STUDI INFORMATIKA
JURUSAN TEKNIK INFORMATIKA
FAKULTAS TEKNIK

Nomor :
Lamp :
Hal : Permohonan dispensasi publikasi jurnal

Yth
Kepala
UPT Perpustakaan
Universitas Trunojoyo Madura
Di Bangkalan

Sehubungan dengan kewajiban untuk publikasi jurnal di laman Perpustakaan bagi

mahasiswa sebagai syarat untuk kelulusan, maka prodi mohon nama mahasiswa di
bawah ini :
1. Nama : Judul
Untuk diperkanankan tidak dipublikasikan di laman perpustakaan UTM karena akan
diterbitkan di jurnal serta adanya kemungkinan mendapatkan HAKI (Hak Kekayaan
Interlektual).
Demikian permohoan dispensasi publikasi jurnal, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Bangkalan, 15 Agustus 2018

Ketua Program Studi

Nama
NIP.