SURAT PERNYATAAN TERDAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : Nurul Sakdah
NIM : 1813405243
Angkatan/Semester : VIII/ V (lima)
Program Studi :
Alamat :
Nomor Telepon :
Nama orang tua :
NIK / Nomor KTP :
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat orang Tua :

Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahanannya karena wabah

COVID-19 selama ini.

Penghasilan sebelum wabah COVID-19 :-

Penghasilan saat wabah COVID-19 :-

KATEGORI DAMPAK : KETIDAKMAMPUAN FINANSIAL BERKAITAN DENGAN

MEMBAYAR UANG KULIAH .

Melihat Kondisi saat ni, saya menilai Terdampak berat atau terhenti
Penghasilan orang tua/penanggung biaya Terdampak Sedang
Kuliah saya dalam kategori dampak Terdampak Ringan atau Tertunda

Saya menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila
ternyata terbukti ada keterangan yang salah atau palsu. Saya siap menerima sanksi atau
peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan.

Menyetujui Orang Tua / Wali Bireuen, 07 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

ISHAK