IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab Pasien
Nama (inisial) : Ny. S Nama (Inisial) : Nn. N
Umur : 40 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : D3
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mulo, Wonosari Hubungan dengan pasien : Keluarga
Status Pernikahan : Menikah
A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk RS:
Pasien mengatakan nyeri kepala dan pinggang yang tak tertahankan ketika beraktivitas,
hilang timbul rasanya seperti tertekan dengan skala nyeri 5.
Riwayat Kesehatan Sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat ini):
Pasien mengatakan nyeri kepala dan pinggang yang tak tertahankan ketika beraktivitas,
hilang timbul rasanya seperti tertekan dengan skala nyeri 5 disertai dengan mual dan muntah
Keterangan:
Genogram Laki-laki
Perempuan
Menikah
Keturunan
↗ Pasien
B. POLA FUNGSI KESEHATAN
NO Pola Fungsi Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Di Rumah Sakit
Kesehatan
BAK: pasien mengatakan BAK ±4-5 BAK: pasien mengatakan ±1-2 kali
kali sehari, warna urine kuning sehari, warna urine kuning bening.
bening.
6 Persepsi Diri Harga diri: pasien mengatakan menerima semua kelebihan maupun kekurangan
yang ada pada dirinya.
Ideal diri: pasien mengatakan berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
Identitas diri: pasien mengatakan dirinya sebagai seorang istri dan seorang ibu
dari 2 orang anak .
7 Peran dan Pekerjaan: petani Orang yang membantu perawatan di
Hubungan RS: suami dan anak
Sosial
Tinggal Bersama: suami dan anak Hubungan dengan keluarga dan
tetangga selama di RS: pasien
mengatakan berhubungan baik dengan
Hubungan dengan keluarga: pasien keluarga dan tetangganya.
mengatakan rukun damai dengan
keluarganya. Hubungan dengan teman
sekamar/pasien lain: pasien
mengatakan berhubungan baik dengan
Hubungan dengan teman sekamarnya.
tetangga/masyarakat: pasien
mengatakan mempunyai hubungan Hubungan dengan dokter/perawat/tim
yang baik dengan tetangganya. kesehatan di RS: pasien mengatakan
mengikuti semua instruksi, peraturan
dan tindakan yang dokter atau perawat
berikan.
Laki-laki:
-
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : Baik Cukup Buruk
Kesadaran:Komposmentis Apatis Somnolent SoporKoma
GCS: 15 (E: 4M: 6V: 5)
Buka mata Respon motorik Respon verbal
4: Buka mata spontan 6: Mengikuti perintah 5: Komunikasi verbal
3: Buka mata dg rangsang 5: Mengetahui tempat baik, jawaban tepat
suara rangsangan nyeri 4: Bingung, disorientasi
2: Buka mata dg rangsang 4:Hanya menarik bagian waktu, tempat dan
nyeri tubuhnya bila dirangsang orang
1: Tidak buka mata dg nyeri 3: Dengan rangsangan
rangsang apapun 3: Timbul fleksi abnormal hanya ada kata-kata
bila dirangsang nyeri 2: Dengan rangsangan,
2: Ekstensi abnormal hanya suara
1: Tidak ada gerakan dengan 1: Tidak ada respons
rangsangan apapun
Catatan:
2. Pemeriksaan Radiologi
No. Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil/kesan
1 /10/202 Thorax
2. Terapi Medik
No Tanggal Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pemb
erian
1 24/10/20 Inf Nacl 20 tpm IV Sebagai cairan hidrasi dan
20 elektrolit serta sebagai agen
alkalisator.
2 Captopril 125 IV Untuk mengatasi tekanan darah
mg/8jam tinggi dan gagal jantung.
3 Flunarizine 5mg/8 IV Untuk mengobati migrain
jam
4 Domperidon 10mg/8 Oral Untuk mengatasi mual dan muntah
jam
5 Candesartan 16mg/24 Oral Untuk menurunkan tekanan darah
jam pada hipertensi
DATA FOKUS
No Tanggal Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 24/11/2020 Pasien mengatakan nyeri Tampak meringis menahan nyeri,
kepala dan pinggang yang badan lemah, terpasang O2 3 lpm,
tak tertahankan ketika wajah pucat,
beraktivitas, hilang timbul TD: 186/82 mmHg
rasanya seperti tertekan N: 94 x/mnt
dengan skala nyeri 5 R: 20 x/mnt
disertai dengan mual dan S: 36.5oc
muntah
ANALISA DATA
No Tgl / Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1 24/11/201 DS:Pasien mengatakan Agen cedera Nyeri akut
0 nyeri kepala dan pinggang biologis
yang tak tertahankan
ketika beraktivitas, hilang
timbul rasanya seperti
tertekan dengan skala
nyeri 5 disertai dengan
mual dan muntah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 24/11/2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera I
biologis ditandai dengan DS dan DO.
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan II
tubuh berhubungan dengan faktor biologisditandai
dengan DS dan DO
3 Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan III
kurangnya informasi ditandai dengan DS dan DO.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl / Jam Dx. Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1 24/10/2020 Nyeri akut Setelah melakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital
agen cedera biologis diharapkan dapat memanajemen nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
ditandai dengan DS dengan kriteri hasil: komperhensif yang meliputi
dan DO lokasi, karakteristik, durasi,
1. Mengenal kapan nyeri terjadi frekuensi, kualitas, intensitas atau
2. Menggambarkan faktor beratnya, nyeri dan faktor
penyebab pencetus.
3. Melaporkan perubahan terhadap 3. Observasi adanya petunjuk
gejala nyeri nonverbal mengenai
4. Melaporkan nyeri yang ketidaknyamanan
terkontrol 4. Berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri
5. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi
6. Kolaborasi dengan tim medis
3 Kurangnya
pengetahuan Setelah melakukan tindakan 1. Edukasi kepada pasien tentang proses
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam penyakit dan perawatan penyakit
kurangnya diharapkan pasien mampu menjelaskan 2. Berikan informasi yang tepat dan
informasi ditandai tentang hipertensi dengan kriteri hasil: akurat sesuai dengan kebutuhan
dengan DS dan DO 1. Pasien mampu menjelaskan pasien
tentang proses penyakitnya dan 3. Instruksikan kepada pasien untuk
perawatan penyakitnya bertanya
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut 25/11/2020 Memonitor tanda-tanda vital S:pasien mengatakan nyeri kepala dan
berhubungan dengan 08;30 Melakukan pengkajian nyeri secara pinggang saat beraktivitas, nyeri hilang
agen cedera biologis komperhensif mengenai lokasi, timbul, nyeri saat beraktivitas skala nyeri 5.
ditandai dengan DS frekuensi, karakteristik, durasi nyeri. O:pasien tampak kooperatif saat diajarkan
dan DO Memberikan informasi mengenai teknik relaksasi napas dalam, tampak
penyebab nyeri menahan nyeri,
Captopril 25 mg S: 36.5oc
Flunarizine 5 mg
2 Ketidakseimbangan Identifikasi adanya alergi atau intoleransi S:Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki
nutrisi kurang dari makanan yang dimiliki pasien alergi terhadap makanan
kebutuhan tubuh 25/11/2020 Anjurkan pasien untuk makan pada porsi -Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu
berhubungan dengan 09;00 yang sedikit dan sering makan
faktor biologis Anjurkan pada pasien untuk makan pada
O:pasien tampak lemas, porsi makan tidak
ditandai dengan DS posisi duduk tegak
habis muntah 2 cc, setelah makan dengan
dan DO. Kolaborasikan dengan Dokter dan ahli
konstintensi makanan
gizi tentang kebutuhan gizi yang
diperlukan pasien
A: masalah belum teratasi
Domporidon 10 mg
P:lanjutkan intervensi
25/11/2020
09;30
3 Kurangnya Edukasi kepada pasien tentang proses S: Pasien mengatakan tidak memahami
pengetahuan penyakit dan perawatan penyakit tentang penyakitnya
berhubungan dengan Berikan informasi yang tepat dan akurat O:Pasien tampak kebingungan saat ditanya
kurangnya sesuai dengan kebutuhan pasien soal penyakitnya
informasi ditandai Instruksikan kepada pasien untuk bertanya A: masalah belum teratasi
dengan DS dan DO 26/11/2020 P: lanjutkan intervensi
10;30
S: Pasien mengatakan sedikit memahami
tentang penyakitnya
O:Pasien kooperatif, mau bertanya yang tidak
dipahami
A: masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
27/11/2020
10;30 S: Pasien mengatakan sudah memahami
tentang penyakitnya
O:Pasien tampak bisa menjawab pertanyaan
yang diberikan
A: masalah teratasi
P:hentikan intervensi