Rantau Kujang, 7 November 2020

Kepada
Nomor : Lepas Yth: Kepala UPTD Puskesmas Jenamas
Lampiran : 1 (satu) Berkas di-
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Rantau Kujang
An. Agus Sumarsana, A.Md. Farm

Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Agus Sumarsana, A.Md. Farm
Nip : 19870325 201101 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Jenamas

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting selama 12 (Dua Belas) hari, pada
Tanggal 10 November s/d 23 November 2020. Sehubungan dengan acara pernikahan saya yang
dilaksanakan pada tanggal 13 November 2020.

Demikian permohonan cuti ini saya buat, besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat di
setujui, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Yang bermohon:

Agus Sumarsana, A.Md. Farm

NIP. 19870325 201101 1 002