LAPORAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

A. DATA PELAPOR / PENERIMA

NAMA
UNIT KERJA / JABATAN
NIP / NO INDUK BLUD
NOMOR HP

B. DATA PEMBERI
NAMA
JABATAN / PEKERJAAN
ALAMAT
NOMOR HP

C. Hubungan kekerabatan penerima dengan pelapor :

D. Tempat penerimaan :
E. Tanggal dan waktu penerimaan :
F. Alasan pemberian :
G. Bentuk gratifikasi :
H. Nilai gratifikasi :
I. Kelengkapan dokumen pendukung :
J. Akomodasi biaya penerimaan :
Dengan ini saya bersedia menyerahkan obyek gratifikasi kepada tim
Pengendali Gratifikasi selambat lambatnya 7 hari dihitung sejak obyek
diterima

Kwadungan,……………………..
Pelapor

( )
 LAPORAN PENOLAKAN GRATIFIKASI

A. DATA PELAPOR / PENERIMA

NAMA
UNIT KERJA / JABATAN
NIP / NO INDUK BLUD
NOMOR HP

Dengan ini saya MENYATAKAN menolak pemberian gratifikasi dari :

B. DATA PEMBERI
NAMA
JABATAN / PEKERJAAN
ALAMAT
NOMOR HP

C. Hubungan kekerabatan penerima dengan pelapor :

D. Tempat penerimaan :
E. Tanggal dan waktu penerimaan :
F. Alasan pemberian :
G. Bentuk gratifikasi :
H. Nilai gratifikasi :
I. Kelengkapan dokumen pendukung :
J. Akomodasi biaya penerimaan :

Demikian laporan penolakan gratifikasi disampaikan

Kwadungan,……………………..
Pelapor

( )
 LAPORAN GRATIFIKASI

A. DATA PELAPOR / PENERIMA

NAMA
UNIT KERJA / JABATAN
NIP / NO INDUK BLUD
NOMOR HP

B. DATA PEMBERI
NAMA
JABATAN / PEKERJAAN
ALAMAT
NOMOR HP

C. Hubungan kekerabatan penerima dengan pelapor :

D. Tempat penerimaan :
E. Tanggal dan waktu penerimaan :
F. Alasan pemberian :
G. Bentuk gratifikasi :
H. Nilai gratifikasi :
I. Kelengkapan dokumen pendukung :
J. Akomodasi biaya penerimaan :

Demikian laporan gratifikasi disampaikan

Kwadungan,……………………..
Pelapor

( )