BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Pada hari ini ……......., tanggal ……....., bulan Oktober, tahun 2020, bertempat di
Daerah Irigasi (D.I) Sidoharjo, Desa Sidoharjo, Kecamatan Tanjunganom, Kabupaten
Nganjuk, Provinsi Jawa Timur.

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Sudarto
Alamat : Dsn. Jarakan RT.005/RW.002 Ds. Sidoharjo Kec. Tanjunganom
Jabatan : Ketua Hippa Tirto Mulyo
2. Nama : Taufan Dermawan, ST
Alamat : Jl. Airlangga IV No.31 Ds. Sukorejo Kec. Ngasem Kab. Kediri
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja No.
...............................................................................................
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik 100%,
dimana Penyerapan Dana mencapai 100% atau Rp. 195.000.000,00 (Seratus Sembilan
Puluh Lima Juta Rupiah).
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Laporan
Kemajuan Pelaksanaan dan gambar dokumentasi hasil pelaksanaan pekerjaan.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

Sidoharjo, ….. Oktober 2020

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua Hippa Tirto Mulyo

( Taufan Dermawan, ST ) ( Sudarto )*

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Desa Sidoharjo Konsultan Manajemen Balai

( KH. A. Syaiful Anam, S.PdI, M.Si ) ( Sitti Sholeha, ST )

*)Nb. Dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola