Pendekatan Departemen Darurat untuk Torsi Testis: Dua Kasus Ilustratif

Abstrak

Kami menyajikan dua kasus pria muda dengan nyeri testis nontraumatik spontan. Sementara diagnosis
banding untuk nyeri skrotum atau testis dapat mencakup penyebab yang kurang mendesak, seperti
epididimitis, hidrokel, nyeri rujukan, edema skrotum idiopatik, dan hernia inguinalis, misalnya, penyebab
paling ditakuti untuk nyeri skrotum akut adalah torsio testis. Fakta bahwa testis dapat mengecil dan
menurun juga merupakan faktor perancu. Dalam tinjauan kasus ini, kami mengeksplorasi faktor-faktor
yang mempengaruhi diagnosis tepat waktu, manajemen, dan hasil dari nyeri testis akut. Diagnosis yang
cepat sangat penting untuk menyelamatkan testis yang robek.

Kategori: Pengobatan Darurat

Kata kunci: torsi testis

pengantar

Nyeri skrotum akut bukanlah presentasi yang tidak biasa ke unit gawat darurat (UGD), terhitung sekitar
0,5% dari kunjungan UGD. Setiap setengah dari skrotum berisi testis, epididimis, korda spermatika, dan
otot kremaster. Torsi testis terjadi ketika testis berputar di sekitar korda spermatika, mengakibatkan
aliran darah ke testis terganggu. Ini adalah keadaan darurat urologi yang mempengaruhi satu dari 4000
pria yang berusia kurang dari 25 tahun setiap tahun dan menyebabkan orchiectomy 42% dari waktu
mereka yang menjalani operasi untuk torsi testis. Torsi pelengkap testis, biasanya terjadi pada anak-
anak dalam kelompok usia tujuh sampai 13 tahun, menyumbang 24% sampai 46% dari presentasi
skrotum akut. Pengenalan dan pengobatan yang tepat sangat penting untuk penyelamatan testis; jadi,

Perubahan patologis yang signifikan pada torsio testis adalah iskemia. Rotasi testis di dalam skrotum dan
rotasi korda spermatika dapat menyebabkan fusi darah testis yang tidak memadai ke dinding skrotum
dan menyebabkan iskemia. Derajat rotasi torsi testis berkorelasi langsung dengan kemungkinan
penyelamatan setelah torsi dan waktu nekrosis iskemik.

Presentasi klinis torsi testis biasanya onset akut, intens, nyeri skrotum unilateral dengan riwayat serupa
sebelumnya. Gejala mungkin juga termasuk mual dan muntah yang diakibatkan oleh rasa sakit. Testis
yang "tinggi" adalah tanda torsi testis, yang mungkin disebabkan oleh pemendekan korda spermatika.
Refleks kremaster yang normal jarang terlihat pada pasien dengan torsio testis. Selain itu, testis mungkin
memiliki posisi abnormal di skrotum. Pemeriksaan harus mencakup urinalisis dan USG skrotum.

Temuan hematuria atau leukositosis pada urinalisis lebih khas pada epididymo-orchitis dibandingkan
torsio testis. Penurunan atau ketiadaan aliran darah testis yang dinilai dengan ultrasonografi Doppler
memaksa torsio testis, meskipun interpretasi yang salah dapat terjadi pada anak kecil atau neonatus
dengan pembuluh darah kecil.

Secara umum diyakini bahwa rentang waktu untuk kemungkinan penyelamatan dan kelangsungan hidup
testis yang robek adalah enam hingga delapan jam. Namun, kelangsungan hidup testis yang robek
dengan atau tanpa atrofi berikutnya diketahui terjadi di luar jendela waktu kritis tersebut. Tinjauan
pustaka menunjukkan bahwa sisa-sisa testis dalam enam jam pertama adalah 90% -100%, kelangsungan
hidup dari enam sampai 12 jam adalah 20% -50%, dan setelah 12 jam kelangsungan hidup adalah 11%.
Penting untuk dicatat bahwa durasi gejala tidak boleh digunakan untuk menentukan penatalaksanaan
karena testis dapat mengerut dan kemudian menurun, yang akan "mengatur ulang" jam.

Laporan kasus ini membahas dua kasus berbeda dan mengeksplorasi faktor-faktor yang mempengaruhi
diagnosis tepat waktu, manajemen, dan hasil torsi testis.

Presentasi Kasus

Kasus pasien 1

Seorang pria berusia 18 tahun tanpa riwayat medis atau bedah sebelumnya datang ke klinik yang berdiri
sendiri dengan keluhan utama nyeri testis kanan. Gejala dimulai satu jam sebelum kedatangan,
diperburuk oleh palpasi, tidak berkurang apa-apa, tajam dan tidak menjalar, dinilai 10/10, dan konstan,
tanpa gejala terkait. Pasien sedang duduk di rumah bermain video game dan minum beberapa bir ketika
dia bangun dan mulai mengalami nyeri testis kanan yang hebat. Dia asimtomatik sebelum waktu itu dan
tidak memiliki riwayat trauma, ringan atau lainnya. Dia langsung datang ke unit gawat darurat setelah
gejala berkembang. USG skrotum segera dipesan. Ultrasonografi (Gambar 1-2) menunjukkan testis
kanan tidak memiliki demonstrasi sonografi aliran warna, pembesaran epididimis kanan, dan hidrokel.

Pusat transfer dipanggil dan pasien dikirim ke fasilitas kami untuk konsultasi urologi. Pasien tiba di
fasilitas kami empat jam setelah gejala dimulai dan urologi segera dikonsultasikan. Review sistem positif
hanya untuk nyeri testis kanan. Pemeriksaan fisik tidak normal hanya untuk testis kanan yang keras dan
tinggi dengan refleks kremaster yang tidak ada dan bengkak. Pasien dibawa langsung ke ruang operasi
dimana testis kanan ditemukan gelap dan berputar 720 derajat. Setelah detorsi, testis mulai mengambil
beberapa warna sehingga dilakukan orkidopeksi bilateral dan pasien dipulangkan ke rumah keesokan
harinya dengan perbaikan gejala.

Kasus pasien 2

Seorang laki-laki berusia 24 tahun tanpa riwayat medis atau bedah sebelumnya datang ke rumah sakit
kami dengan keluhan utama nyeri testis kanan. Gejala dimulai 24 jam sebelum kedatangan, diperburuk
oleh gerakan, tidak berkurang apa-apa, tajam, menjalar ke sisi kanan, dinilai 5/10, intermiten, tanpa
gejala terkait. Pasien sedang duduk di rumah pada malam sebelumnya bermain video game dan minum
beberapa bir ketika dia bangun dan mulai mengalami nyeri testis kanan dan nyeri pinggang kanan.
Pasien tidak menunjukkan gejala sebelumnya dan tidak memiliki riwayat trauma, ringan atau lainnya.
Dia memutuskan untuk mencoba dan "menidurkannya". Setelah 24 jam nyeri testis kanan memburuk,
dia datang ke unit gawat darurat. Review sistem positif hanya untuk nyeri pinggang kanan dan testis.
Pemeriksaannya tidak normal hanya untuk nyeri tekan sudut kostovertebral kanan ringan dan nyeri
tekan testis kanan ringan. Investigasi laboratorium, termasuk hitung darah lengkap, elektrolit, tes fungsi
hati, urinalisis, dan tes reaksi rantai polimerase (PCR) klamidia / gonore, tidak menunjukkan hasil yang
luar biasa. Pemindaian tomografi (CT) perut dan panggul juga negatif. USG segera dipesan.
Ultrasonografi (Gambar 3-4) menunjukkan tidak ada hidrokel atau varikokel yang signifikan. Kedua testis
memiliki echotexture homogen tanpa bukti massa atau kalsifikasi. Aliran Doppler warna terlihat di kedua
testis. tidak biasa. Pemindaian tomografi (CT) perut dan panggul juga negatif. USG segera dipesan.
Ultrasonografi (Gambar 3-4) menunjukkan tidak ada hidrokel atau varikokel yang signifikan. Kedua testis
memiliki echotexture homogen tanpa bukti massa atau kalsifikasi. Aliran Doppler warna terlihat di kedua
testis. tidak biasa. Pemindaian tomografi (CT) perut dan panggul juga negatif. USG segera dipesan.
Ultrasonografi (Gambar 3-4) menunjukkan tidak ada hidrokel atau varikokel yang signifikan. Kedua testis
memiliki echotexture homogen tanpa bukti massa atau kalsifikasi. Aliran Doppler warna terlihat di kedua
testis.

Setelah memberikan kewaspadaan kembali yang ketat serta tindak lanjut urologi rawat jalan, pasien
dipulangkan ke rumah dengan gejala yang membaik.

Diskusi

Nyeri testis dapat mencakup banyak sekali diagnosis banding. Untuk dokter gawat darurat, penyebab
yang harus disingkirkan adalah infeksi / abses (yang paling parah adalah gangren Fournier), hernia yang
dipenjara, ruptur, dan torsi. Diagnosis torsio testis memang salah satu yang paling penting untuk
disingkirkan karena merupakan salah satu diagnosis paling umum dari kasus malpraktik medik dokter
gawat darurat pada kelompok usia ini. Torsi testis adalah diagnosis yang sulit untuk disingkirkan
berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Pasien dapat mengalami nyeri testis sendiri atau bersamaan
dengan tanda-tanda nonspesifik seperti mual atau muntah. Oleh karena itu, pemeriksaan fisik sangat
penting dalam situasi apa pun ketika pasien menunjukkan gejala nyeri testis. Temuan pemeriksaan fisik
klasik yang sering diajarkan kepada mahasiswa kedokteran adalah bengkak, testis berkuda tinggi dengan
kebohongan melintang dan refleks kremaster tidak ada. Poin terakhir ini sering digunakan pada soal
ujian untuk menyingkirkan torsi testis. Namun, refleks kremaster normal ditemukan hadir dalam jumlah
kasus torsi testis terkonfirmasi yang terus meningkat. Jadi, apa yang harus dilakukan dokter gawat
darurat?

Salah satu alat penilaian yang dapat membantu dokter gawat darurat adalah skor TWIST (pemeriksaan
testis untuk iskemia dan dugaan torsi) [3] (Tabel 1). Dikembangkan dari studi prospektif yang
mengevaluasi 338 anak dalam satu institusi, skor tersebut dibuat untuk membantu pengambilan
keputusan diagnostik awal dari torsi testis. Beberapa studi tinjauan telah mengkonfirmasi skor> 5
memiliki nilai prediksi positif (PPV) 100% (jadi, konsultasikan urologi, tidak perlu USG) dan skor. Tentu
saja, batasan yang jelas dari skor ini adalah bahwa skor ini diturunkan menggunakan populasi anak-anak
daripada populasi dewasa. Namun demikian, mungkin masih berguna bagi dokter darurat dewasa untuk
mempercepat diagnosis. Dalam kasus pasien 1 misalnya, skor TWIST-nya di unit gawat darurat yang
berdiri sendiri adalah 6, yang mana, pada pasien anak, akan mengindikasikan konsultasi urologi yang
mendesak tanpa perlu USG. Artinya, pasien 1 bisa saja dipindahkan ke pusat kami 90 menit lebih cepat
dari sebelumnya. Skor TWIST pasien 2, di sisi lain, adalah 0, yang berarti dia, secara teoritis, bahkan tidak
memerlukan USG.
 Gambaran klinis titik
Adanya pembengkakan testis 2
Tidak adanya refleks kremaster 1
Adanya testis berkuda tinggi 1
Adanya mual / muntah 1
Interpretasi skor Tindakan yang direkomendasikan
Skor 6-7, risiko tinggi Konsultasi urologi segera untuk eksplorasi bedah
Skor 1-5 risiko menengah Dapatkan USG skrotum, pertimbangkan diagnosis
alternatif
Skor 0, risiko rendah Kemungkinan besar tidak torsi, pertimbangkan
diagnosis lain

Selain mempertimbangkan skor TWIST (mencatat bahwa itu dikembangkan dalam kohort pediatrik),
dokter gawat darurat harus terbiasa dengan ultrasonografi skrotum (US), modalitas pencitraan pilihan
untuk nyeri testis. Meskipun dapat dimengerti bahwa dokter gawat darurat mungkin tidak dapat secara
ahli mengidentifikasi tanda pusaran air (adanya pola seperti spiral pada korda spermatika) atau
menghitung indeks resistif yang meningkat pada aliran darah Doppler, mampu menguraikan darah
bilateral yang setara aliran sangat penting. Pada akhirnya, dalam kebanyakan kasus malapraktik, bahkan
jika diagnosis yang terlewat dikaitkan dengan pembacaan radiologi yang salah, dokter gawat darurat
membayar sebagian besar jumlah malapraktik. Gambar yang paling mudah dilihat adalah gambar
perbandingan atau "buddy". Gambar 1-2 menunjukkan gambar USG pasien 1 sedangkan Gambar 3-4
menunjukkan gambar yang sesuai dengan pasien 2. Perbandingan berdampingan menunjukkan bahwa
dalam kasus pasien 1, perbedaannya relatif jelas. Gambar 1 menunjukkan ekotekstur heterogen (tanda
iskemia) pada testis kanan dibandingkan dengan kiri, tidak seperti Gambar 3 di mana kedua testis
memiliki ekogenisitas homogen yang serupa. Gambar 2 menunjukkan penurunan / ketidakhadiran aliran
darah Doppler ke testis kanan dibandingkan dengan kiri, tidak seperti Gambar 4 di mana gambar
Doppler dari kedua testis terlihat hampir identik dalam frekuensi dan intensitas sinyal arteri dan vena
yang direkam. Sekali lagi, dalam kasus pasien 1, dokter gawat darurat yang berdiri sendiri dapat
mengidentifikasi torsi lebih awal daripada pembacaan radiologi resmi. Berarti, pasien 1 bisa saja
dipindahkan ke pusat kami 60 menit lebih cepat dari sebelumnya. Deteksi manual testis (Gambar 5) juga
dapat dilakukan sambil menunggu pemindahan. Ultrasonografi pasien 2, di sisi lain, tampak normal,
artinya, secara teoritis dia bisa dipulangkan 90 menit lebih cepat dari sebelumnya.

Sementara beberapa menyarankan penggunaan algoritma untuk memutuskan apakah USG skrotum
diperlukan, dengan ketersediaan luas USG di DE akhir-akhir ini, penulis berpendapat bahwa semua
pasien dengan nyeri skrotum akut yang datang ke UGD harus dievaluasi dengan ultrasonografi.

Kesimpulan
Dalam laporan ini, kami menyajikan kasus dua pria muda dengan usia yang sama, dengan riwayat medis
yang serupa, yang datang ke unit gawat darurat dengan riwayat penyakit yang sama. Dalam kedua kasus
tersebut, evaluasi diagnostiknya sama, namun hasilnya sangat berbeda. Dokter gawat darurat harus
waspada dalam menegakkan diagnosis torsio testis dengan pemeriksaan fisik dan uji diagnostik yang
menyeluruh. Penting juga untuk menerapkan metode yang dapat mempercepat perawatan definitif.
Dalam kasus kami, kedua pasien cukup beruntung memiliki hasil yang memuaskan pada saat
dipulangkan. Namun, kita dapat melihat bahwa pada kasus pasien 1 dengan torsio testis, ruang operasi
bisa dicapai 60 hingga 90 menit lebih awal. Dengan mempertimbangkan potensi penundaan yang
mungkin terjadi,

informasi tambahan

Pengungkapan Manusia

subyek: Persetujuan diperoleh oleh semua peserta dalam penelitian ini. Konflik kepentingan: Sesuai
dengan formulir pengungkapan seragam ICMJE, semua penulis menyatakan hal berikut: Informasi
pembayaran / layanan: Semua penulis telah menyatakan bahwa tidak ada dukungan finansial yang
diterima dari organisasi mana pun untuk pekerjaan yang dikirimkan. Hubungan keuangan: Semua
penulis telah menyatakan bahwa mereka tidak memiliki hubungan keuangan saat ini atau dalam tiga
tahun sebelumnya dengan organisasi mana pun yang mungkin memiliki kepentingan dalam pekerjaan
yang dikirimkan. Hubungan lain: Semua penulis telah menyatakan bahwa tidak ada hubungan atau
aktivitas lain yang tampaknya memengaruhi karya yang dikirimkan.

Ucapan Terima Kasih

Penelitian ini didukung (seluruhnya atau sebagian) oleh HCA Healthcare dan / atau entitas afiliasi HCA
Healthcare. Pandangan yang diungkapkan dalam publikasi ini mewakili pandangan penulis dan tidak
selalu mewakili pandangan resmi HCA Healthcare atau entitas afiliasinya.