Format Pengkajian

PORTOFOLIO DAN LOG BOOK

PRAKTIK KLINIK CCSA I
(COMPREHENSICE CLINICAL SKILL ANALYSIS I)
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU
TAHUN AJARAN 2019/ 2020

DATA MAHASISWA

NAMA MAHASISWA : EKA CAHYANI

NIM :17301009

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

TEMPAT/TGL LAHIR : TEMANGGUNG, 7 JUNI 1997

ALAMAT : JLN.KARYA 1, MARPOYAN DAMAI

NO. HP : 082282102825

E-MAIL : ekka.cahyani.07@gmail.com

SEMESTER :7

MOTTO : ………………………………………………………………….

RIWAYAT PENDIDIKAN
JENIS/TINGKAT PENDIDIKAN TAHUN LULUS INSTITUSI

PENGALAMAN BERORGANISASI
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 JENIS ORGANISASI POSISI PERIODE

PETUNJUK PENGISIAN PORTOFOLIO

Pengembangan portofolio memberi kesempatan kepada Saudara untuk

mereview, menganalisis, dan menikmati karya yang telah Saudara hasilkan dalam mata
kuliah ini, dan juga memberi Saudara kesempatan untuk mengklarifikasi tujuan Saudara
mengikuti perkuliahan ini. Selain itu, portofolio memberikan dokumentasi konkrit
mengenai apa saja yang Saudara lakukan sebagai dasar penilaian kemajuan kemampuan
Saudara. Berikut ketentuan dalam pengisian portofolio sehingga mahasiswa diharapkan
mampu mengisi dan melengkapi portofolio dengan baik.

 Data Personal
Berisi identitas diri mahasiswa, disertai dengan riwayat pendidikan dan
pengalaman berorganisasi.

 Pelibatan Dalam Kegiatan Belajar

Diisi dengan pertemuan ke berapa, topik bahasan ataupun bahan kajian yang
dipelajari, tanggal dan hari proses pembelajaran, sasaran pembelajaran yang tuntas
dan dipahami serta dilengkapi dengan tanda tangan presptor pada setiap divisi.

 Proses Kegiatan Pelaksanaan Praktik

Mahasiswa mengisi kegiatan pelaksanaan praktik CCSA I setiap minggu yang terdiri
dari:

 Hari/ tanggal berisi waktu pelaksanaan kegiatan.

 Kegiatan berisi materi atau topik bimbingan yang dilakukan atau dibahas baik
secara perkelompok maupun individu setiap hari selama praktik CCSA I.
Contoh:
Hari I : membahas MCP teori terkait kasus pada sub bagian Keperawatan
Medikal Bedah sistem neurosensori tentang stroke
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Hari II : membahas tentang MCP kasus berdasarkan kasus yang telah
diberikan tentang stroke
Hari III :membahas tentang pengkajian terfokus terkait asuhan
keperawatan pada pasien stroke
Hari IV :membahas tentang diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA
atau SDIKI dan intervensi terkait asuhan keperawatan berdasarkan NIC atau
SIKI dan menentukan kriteria hasil berdasarkan NOC atau SLKI pada pasien
stroke.
 Metode pembelajaran berisi metode yang digunakan pada saat proses
pembelajaran atau bimbingan berlangsung seperti pre dan post conference,
tutorial individu, case discussion, case report, problem solving for better health
(PSBH) dan pengelolaan asuhan inofatif.
 Media daring berisi media yang digunakan dalam proses pembelajaran atau
bimbingan seperti zoom cloud meeting, WAG.
 Evaluasi pelaksanaan berisi komponen penilaian yang dilakukan dalam proses
pembelajaran atau bimbingan seperti absensi mahasiswa, laporan
pendahuluan, laporan kasus, kegiatan bimbingan.
 Target dan luaran berisi capaian kompetensi pembelajaran yang dilakukan
pada saat proses pembelajaran atau bimbingan seperti laporan pembuatan dan
kemajuan asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi).
 Dokumentasi dan tanda tangan berisi bukti kegiatan yang dilakukan dalam
porses pembelajaran dan bimbingan yang ditandatangani oleh preseptor.

 Kegiatan Refleksi Mahasiswa

Kegiatan ini merupakan upaya mahasiswa atau peserta didik dalam mengkaji
kemampuan diri baik dalam aspek kognitif, keterampilan psikomotor dan aspek
afektif. Tujuannya adalah untuk lebih meningkatkan insight peserta didik sehingga
menambah sense of selfnya. Pada komponen ini dituliskan pertemuan ke berapa,
pada topik bahasan apa, waktu pelaksanaan proses pembelajaran (hari dan
tanggal), jam dilakukannya self reflection oleh peserta didik. Selain itu juga memuat
tentang hal-hal yang dianggap bermakna oleh peserta didik, tugas-tugas atau

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 kegiatan yang sulit dan menyenangkan bagi peserta didik, kiat-kiat dan strategi
pembelajaran yang cocok bagi peserta didik.

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 PROSES KEGIATAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK CCSA I

Nama Mahasiswa :EKA CAHYANI

NIM :17301009
Hari/ Kegiatan Metode Media Evaluasi Dosen Target dan Dokumentasi Tanda
Tanggal Pembelajaran Daring Pelaksanaan Pengampu Luaran Tangan
Minggu I
Senin Pengarahan praktik
07 CCSA II Pre and post
Desember conference
2020
Selasa Pengayaan proses
09 Juni 2020 keperawatan
NANDA, NIC NOC,
SDKI, SLKI

Rabu MCP
10 Juni 2020

Kamis Pengayaan KMB

11 Juni 2020

Pengayaan
Keperawatan
Maternitas
Jum’at Pengayaan
12 Juni 2020 Keperawatan Anak
Pengayaan
Keperawatan Jiwa
Sabtu Pengayaan
13 Juni 2020 Keperawatan
 Komunitas
PROSES KEGIATAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK CCSA I

Nama Mahasiswa :EKA CAHYANI

NIM :17301009
Hari/ Kegiatan Metode Media Evaluasi Dosen Target dan Dokumentasi Tanda
Tanggal Pembelajara Daring Pelaksanaan Pengampu Luaran Tangan
n
Minggu II
Divisi/ Sub Bidang Keperawatan : KMB (KATARAK)
Senin Responsi MCP Tutorial ZOOM Kegiatan Ns. Dendy Mahasiswa
7 Desember teori dan individu memberikan Kharisna, mampu
2020 pemberian kasus kasus kepada M.Kep memahami
mahasiswa MCP teori
dan responsi terkait judul
MCP teori kasus yang
diberikan

Selasa Responsi MCP Case WAG Kegiatan Ns. Dendy Mahasiswa

8 Desember kasus dan discussion, responsi Kharisna, mampu
2020 pengkajian tutorial pengkajian M.Kep melakukan
lengkap individu dan MCP pengkajian
kasus dan
menjelaskan
MCP kasus
yang dibuat

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Kamis Mengerjakan MCP Case WAG Kegiatan Ns. Dendy Mahasiswa
10 Desember kasus serta LAT, discussion, responsi Kharisna, mampu
2020 RKH tutorial pengkajian M.Kep membuat
individu dan MCP MCP kasus
kasus serta
mempu
membuat
LAT dan
RKH

Jumat Responsi dan Case WAG Kegiatan Ns. Dendy Mahasiswa

11 Desember feedback MCP discussion, responsi MCP Kharisna, mampu
2020 kasus serta LAT, tutorial kasus serta M.Kep memahami
RKH individu LAT, RKH feedback
yang
diberikan
dosen
pembimbing

Divisi/ Sub Bidang Keperawatan : Gerontik ( Hipertensi )

Sabtu Responsi MCP Tutorial ZOOM Kegiatan Ns. Emulyani, Mahasiswa
12 Desember teori dan individu memberikan M.kep mampu
2020 pemberian kasus kasus kepada memahami
mahasiswa MCP teori
dan responsi terkait judul
LP teori kasus yang
diberikan
Senin Mengerjakan Case WAG Kegiatan Ns. Emulyani, Mahasiswa
14 Desember format pengkajian discussion, responsi M.kep mampu
2020 serta MCP kasus tutorial terkait format memahami

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 individu pengkajian MCP pada
dan MCP pada kasus yang
kasus diberikan

PROSES KEGIATAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK CCSA I

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Kegiatan Metode Media Evaluasi Dosen Target dan Dokumentasi Tanda
Tanggal Pembelajara Daring Pelaksanaan Pengampu Luaran Tangan
n
Minggu III
Divisi/ Sub Bidang Keperawatan :
Senin
22 Juni 2020
Selasa
23 Juni 2020
Divisi/ Sub Bidang Keperawatan :
Rabu
24 Juni 2020
Kamis
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 25Juni 2020
Jum’at
26 Juni 2020
Sabtu
27 Juni 2020

PROSES KEGIATAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK CCSA I

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Kegiatan Metode Media Evaluasi Dosen Target dan Dokumentasi Tanda
Tanggal Pembelajara Daring Pelaksanaan Pengampu Luaran Tangan
n
Minggu IV
Divisi/ Sub Bidang Keperawatan :
Senin
29 Juni 2020
Selasa
30 Juni 2020
Rabu
01 Juli 2020
Kamis
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 02 Juli 2020
Divisi/ Sub Bidang Keperawatan :
Jum’at
03 Juli 2020
Sabtu
04 Juli 2020

PROSES KEGIATAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK CCSA I

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Kegiatan Metode Media Evaluasi Dosen Target dan Dokumentasi Tanda
Tanggal Pembelajara Daring Pelaksanaan Pengampu Luaran Tangan
n
Minggu V
Divisi/ Sub Bidang Keperawatan :
Senin
06 Juli 2020
Selasa
07 Juli 2020
Divisi/ Sub Bidang Keperawatan :
Rabu
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 08 Juli 2020
Kamis
09 Juli 2020
Jum’at
10 Juli 2020
Sabtu
11 Juli 2020

PROSES KEGIATAN PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK CCSA I

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Kegiatan Metode Media Evaluasi Dosen Target dan Dokumentasi Tanda
Tanggal Pembelajara Daring Pelaksanaan Pengampu Luaran Tangan
n
Minggu VI
Divisi/ Sub Bidang Keperawatan :
Senin
13 Juli 2020
Selasa
14 Juli 2020
Rabu
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
15 Juli 2020
Kamis
16 Juli 2020
Evaluasi
Jum’at
17 Juli 2020
Sabtu
18 Juli 2020

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 REFLEKSI AKHIR PRAKTIK KLINIK CCSA I

Nama Mahasiswa : …………………………………………

NIM : …………………………………………

1. Apakah Saudara bangga dengan hasil karya atau laporan portofolio yang Saudara
buat?

2. Apa bagian tersulit dan yang menyenangkan selama pelaksanaan CCSA I?

3. Seberapa besar rasa percaya diri dan kemandirian yang Saudara miliki dalam
mengikuti proses pembelajaran mata ajar CCSA I dan mempersiapkan diri
menghadapai segala kemungkinan perubahan kurikulum?

4. Strategi belajar/keterampilan belajar yang mana yang telah Saudara peroleh dan
Saudara rasakan paling efektif untuk diri Saudara sendiri dalam praktik klinik
CCSA I ini?
 5. Apa saran Saudara untuk perbaikan dan peningkatan pelaksanaan proses
pembelajaran selanjutnya?

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 LOG BOOK

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 PETUNJUK PENGISIAN LOG BOOK

Salah satu metode belajar untuk mengasah keterampilan mahasiswa peserta

praktik CCSA I adalah dengan melakukan keterampilan dasar keperawatan secara
bertahap berdasarkan hasil pengamatan dan evaluasi pencapaian kompetensi
mahasiswa secara berkelanjutan. Misalnya ketika seorang mahasiswa masuk untuk
melaksanakan praktik klinik CCSA I, maka pada hari pertama mahasiswa yang
bersangkutan baru sebatas observasi dan adaptasi terhadap segala protap dan suasana
klinis yang dia hadapi. Baru kemudian pada hari ke berikutnya, mahasiswa diberi
kewenangan menjadi asisten atas semua tindakan pemberian intervensi keperawatan
kepada pasien secara langsung secara bertahap hingga mahasiswa diberikan
kewenangan untuk mengelola pasien secara mandiri dan menjadi bagian dari tim
kesehatan yang menangani pasien dengan gangguan tertentu.
Pada pembelajaran praktik CCSA I dengan metode daring ini, keterampilan
mahasiswa dalam melakukan intervensi keperawatan pada pasien dilakukan hanya
dengan observasi dari preseptor akademik baik secara langsung maupun tidak
langsung berdasarkan kasus kelolaan yang didapatkan oleh mahasiswa dengan tata cara
sebagai berikut:

 Log book diisi berdasarkan capaian kompetensi keterampilan yang didapatkan

mahasiswa selama proses pelaksanaan praktik CCSA I berdasarkan kasus kelolaan
pada setiap divisi.
 Capaian kompetensi ini didasarkan pada penetapan intervensi dari penegakkan
diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus kelolaan mahasiwa.
Contoh:
o Berdasarkan kasus yang dikelola oleh mahasiswa, mahasiswa menegakkan
diagnosa keperawatan Penurunan kapasistas adaptif intrakranial berhubungan
dengan edema serebral akibat stroke iskemik.
o Salah satu intervensi yang dapat diterapkan pada kasus tersebut adalah
Manajemen peningkatan tekanan intrakranial yaitu dengan berikan posisi semi
fowler, maka pada format logbook mahasiswa dapat mengisi pada capaian

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 pembelajaran (No. 143) Mampu melakukan pengaturan posisi dengan tanggal
ditetapkannya intervensi tersebut dan diparaf oleh preseptor di divisi tersebut.
 Setiap capaian kompetensi keterampilan yang mahasiswa dapatkan selama praktik
CCSA I pada semua divisi diisikan dengan lengkap pada format logbook yang telah
disediakan.

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 FORMAT PENCAPAIAN CAPAIAN PEMBELAJARAN

Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase

Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
PREREQUESITE:
1 Sosialisasi ruangan
2 Sosialisasi pegawai
ruangan
3 Sosialisasi seluruh tata
laksana kegiatan selama
mengikuti proses
pembelajaran
4 Kemampuan
berkomunikasi
terapeutik:
 Mampu melihatkan
sikap empati
 Mampu
mendengarkan
secara aktif
 Mampu memberikan
respon verbal dan
non verbal
berdasarkan
kebutuhan klien
5 Mampu melakukan
tindakan keperawatan
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
untuk mengatasi
kecemasan (stress
coping)
6 Mampu melakukan
tindakan keperawatan
untuk mengatasi
konsep diri
7 Mampu
mempersiapkan
ruangan, alat dan
tempat
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KLINIK
PENGKAJIAN
1 Melakukan pengkajian
secara holistic, tepat
dan akurat pada pasien
pada berbagai tingkat
usia melalui
pendekatan sistematik
2 Melakukan anamnesa
untuk mendapatkan
riwayat kesehatan
3 Melakukan
pemeriksaan fisik
dengan tepat
4 Mengenali
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
abnormalitas hasil
pemeriksaan
penunjang untuk
mendukung
menetapkan masalah
keperawatan sebagai
landasan dalam
merumuskan diagnosis
keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Merumuskan diagnosa
keperawatan sesuai
dengan hasil pengkajian
2 Mengenal masalah
3 Menganalisa data
4 Merumuskan masalah
dan faktor penyebab
dan faktor resiko
INTERVENSI
1. Menyusun perencanaan
keperawatan
2. Menentukan prioritas
masalah
3. Menentukan tujuan
4. Menentukan Kriteria
keberhasilan
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
5. Menetapkan tindakan
keperawatan yang
dapat mengatasi
masalah baik bersifat
mandiri maupun
kolaborasi dengan
mempertimbangkan
aspek budaya, etik dan
legal

6. IMPLEMENTASI
7. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai
prosedur (SOP):
8. Mampu melakukan cuci
tangan
9. Mampu memasang
hand scoon (gloving)
10. Mampu melakukan
pengukuran tekanan
darah
11. Mampu melakukan
pengukuran frekuensi
pernafasan
12. Mampu melakukan
pengukuran suhu
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
13. Mampu melakukan
pengukuran nadi
14. Mampu melakukan
pemeriksaan mata
15. Mampu melakukan
pemeriksaan telinga
16. Mampu melakukan
pemeriksaan hidung
dan sinus
17. Mampu melakukan
pemeriksaan mulut dan
faring
18. 1 Mampu melakukan
1 pemeriksaan leher
19. 1 Mampu melakukan
2 pemeriksaan thoraks &
paru
20. 1 Mampu melakukan
3 pemeriksaan jantung &
pembuluh darah
21. 1 Mampu melakukan
4 pemeriksaan sistem
muskuloskletal
22. 1 Mampu melakukan
5 pemeriksaan abdomen
23. 1 Mampu melakukan
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
6 pemeriksaan sistem
neurologi
24. 1 Mampu melakukan
7 pemeriksaan kulit,
rambut, & kuku
25. 1 Mampu melakukan
8 tindakan oral hygiene
26. 1 Mampu melakukan
9 pemberian obat oral
27. 2 Mampu melakukan
0 pemberian obat
sublingual
28. 2 Mampu melakukan
1 pemberian obat buccal
29. 2 Mampu melakukan
2 pemberian obat topical
30. 2 Mampu melakukan
3 pemberian obat
intravena
31. 2 Mampu melakukan
4 pemberian obat bolus
intravena
32. 2 Mampu melakukan
5 pemberian obat
intradermal
33. 2 Mampu melakukan
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
6 pemberian obat
intramuscular
34. 2 Mampu melakukan
7 pemberian obat
subkutan
35. 2 Mampu melakukan
8 pemberian obat
rectal/suppository
36. 2 Mampu melakukan
9 pemberian obat inhalasi
37. 3 Mampu melakukan
0 pemberian obat tablet
38. 3 Mampu melakukan
1 persiapan pemberian
obat vial
39. 3 Mampu melakukan
2 persiapan pemberian
obat Ampule
40. 3 Mampu melakukan
3 perhitungan dosis obat
yang akan diberikan
kepada pasien sesuai
dengan order
41. 3 Mampu melakukan
4 tindakan postural
drainage
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
42. 3 Mampu mengajarkan
5 tindakan nafas dalam
43. 3 Mampu mengajarkan
6 tindakan batuk efektif
44. 3 Mampu melakukan
7 pengaturan posisi
45. 3 Mampu melakukan
8 pemasangan oksigen
nasal kanul
46. 3 Mampu melakukan
9 pemasangan oksigen
simple mask
47. 4 Mampu melakukan
0 pemasangan oksigen
rebreathing mask
48. 4 Mampu melakukan
1 pemasangan oksigen
nonrebreathing mask
49. 4 Mampu melakukan
2 pemasangan nebulizer
50. 4 Mampu melakukan
3 pemasangan
intravenous catheter
51. 4 Mampu menghitung
4 dan mengatur tetesan
intravenous catheter
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
52. 4 Mampu melakukan
5 perawatan dressing
intravenous catheter
53. 4 Mampu melakukan
6 pengkajian transfusi
darah
54. 4 Mampu melakukan
7 pemasangan transfusi
darah
55. 4 Mampu melakukan
8 pemasangan
nasogastric tube
56. 4 Mampu melakukan
9 pemasangan orogastric
tube
57. 5 Mampu mengukur
0 intake & output
58. 5 Mampu melakukan
1 pengakajian status
nutrisi
59. 5 Mampu melakukan
2 pengakajian status
hidrasi
60. 5 Mampu melakukan
3 tindakan enema
61. 5 Mampu melakukan
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
4 perawatan ostomy
62. 5 Mampu melakukan
5 perineal hygiene
63. 5 Mampu melakukan
6 pengkajian kebutuhan
bedpan/urinal
64. 5 Mampu melakukan
7 pemasangan condom
catheter
65. 5 Mampu melakukan
8 pemasangan kateter
urin
66. 5 Mampu melakukan
9 tindakan range of
motion (ROM)
67. 6 Mampu mengajarkan
0 penggunaan crutch
walk & walker
68. 6 Mampu memindahkan
1 pasien ke tempat tidur (
1 perawat)
69. 6 Mampu memindahkan
2 pasien ke tempat tidur
(2 perawat)
70. 6 Mampu memindahkan
3 pasien dari t. tidur ke
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
kursi roda
71. 6 Mampu melakukan
4 perawatan pasien dg
skin traction
72. 6 Mampu melakukan
5 perawatan pasien dg
skeletal traction
73. 6 Mampu melakukan
6 pengkajian tingkat
kesadaran
74. 6 Mampu melakukan
7 penilaian GCS (glasgow
coma scale)
75. 6 Mampu melakukan
8 penilaian cranial
nervous
76. 6 Mampu melakukan
9 penilaian fungsi refleks
77. 7 Mampu melakukan
0 penilaian fungsi
motorik
78. 7 Mampu melakukan
1 penilaian fungsi
sensorik
79. 7 Mampu melakukan
2 penilaian rangsangan
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
meningeal
80. 7 Mampu melakukan
3 pengkajian edema
81. 7 Mampu melakukan
4 pengkajian nyeri
82. 7 Mampu melakukan
5 manajemen nyeri
83. 7 Mampu melakukan
6 pengkajian luka bakar
84. 7 Mampu melakukan
7 perawatan luka bakar
85. 7 Mampu melakukan
8 pengkajian dehidrasi
86. 7 Mampu melakukan
9 pengkajian luka tekan
(pressure ulcer)
87. 8 Mampu melakukan
0 perawatan luka tekan
88. 8 Mampu
1 menginterpretasi hasil
perimeriksaan gula
darah
89. 8 Mampu
2 menginterpretasi hasil
pem. Urin
90. 8 Mampu
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
3 menginterpretasi hasil
pem.darah arteri
91. 8 Mampu
4 menginterpretasi hasil
pem.darah lengkap
92. 8 Mampu melakukan
5 persiapan pasien pem.
EKG
93. 8 Mampu
6 menginterpretasi hasil
pem. EKG
94. 9 Mampu melakukan
3 persiapan pasien p.
lumbar puncture
95. 9 Mampu melakukan bed
5 making
96. 9 Mampu memandikan
6 pasien
97. 9 Mampu mencuci
7 rambut pasien
(shampooing)
98. 9 Mampu membantu
8 tayamum atau
mengambil wudhu
99. 9 Mampu membantu
9 sholat di tempat tidur
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
100. Mampu membimbing
100 pasien berdoa
101. Mampu
101 mempersiapkan anak
dan keluarga untuk
prosedur invasive
102. Mampu melakukan
102 pemberian makan
melalui NGT
103. Mampu melakukan
103 Tapid Water Sponge
dan Pengompresan
104. Mampu melakukan
104 pendekatan
atraumatik care pada
anak.
105. Mampu melakukan
105 restrain
106. Mampu melakukan
106 fisioterapi dada
107. Mampu melakukan
107 pengukuran tumbuh
kembang anak
108. Mampu melakukan
108 terapi bermain pada

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
anak
109. Mampu mengajarkan
109 teknik relaksasi,
distraksi, hypnoterapi
dan guide imageri
110. Mampu melakukan
110 teknik keperawatan
untuk menstabilkan
suhu tubuh pasien
111. Mampu memberikan
111 pendidikan kesehatan
terkait kesehatan
reproduksi
112. Mampu memberikan
112 pendidikan kesehatan
dan perencanaan
pulang untuk pasien
dan keluarga
113. Mampu melakukan
tindakan keperawatan
untuk mengatasi
kehilangan dan berduka
114. Mampu melakukan
tindakan suction
115. Mampu melakukan
perawatan WSD
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
116. Mampu melakukan
pemeriksaan jugular
venous pressure (JVP)
117. Mampu melakukan
pemberian oksigen
nasal kanul
118. Mampu melakukan
pemberian oksigen
simple mask
119. Mampu melakukan
pemberian oksigen RM
120. Mampu melakukan
pemberian oksigen
NRM
121. Mampu melakukan
pemasangan NGT
122. Mampu melakukan
irigasi lambung
123. Mampu melakukan
10 pemasangan EKG
124. Mampu melakukan
11 intrepretasi hasil
pemeriksaan
EKG
125. Mampu melakukan
12 tindakan aff heacting
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
126. Mampu melakukan
13 pemeriksaan refleks
127. Mampu melakukan
14 perawatan dekubitus
128. Mampu melakukan
15 pengkajian dekubitus
129. Mampu melakukan
16 injeksi insulin
130. Mampu melakukan
17 perawatan luka
gangren
131. Mampu melakukan
18 perawatan stoma
132. Mampu melakukan
19 perawatan luka post op
133. Mampu melakukan
20 perawatan luka bakar
134. Mampu melakukan uji
21 torniquet
135. Mampu melakukan
22 perawatan WSD
136. Mampu melakukan
23 pemsangan IV line
137. Mampu melakukan
24 perawatan infus
138. Mampu menghitung
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
25 tetesan infus
139. Mampu memberikan
26 obat secara benar
140. Mampu melakukan
27 pengambilan spesimen
darah vena
141. Mampu melakukan
28 interpretasi hasil
pemeriksaan spesimen
darah vena
142. Mampu melakukan
31 terapi musik
143. Mampu melakukan
32 pengaturan posisi
144. Mampu melakukan
33 terapi relaksasi
145. Mampu melakukan
pengkajian
pertumbuhan dan
perkembangan anak
146. Mampu melakukan
pengkajian nyeri pada
anak
147. Mampu melakukan
pengkajian pediatric
glaslow coma scale
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
(PGCS)
148. Mampu melakukan
pemberian terapi
pendinginan
149. Mampu melakukan
tepid water
sponge/bath
150. Mampu melakukan
penghitungan dan
pemberian cairan anak
151. Mampu melakukan
tindakan keamanan
restrain dan
therapeutic holding
152. Mampu melakukan
pemasangan OGT
153. Mampu melakukan
pemberian nutrisi
enteral
154. Mampu melakukan
pemberian terapi
oksigen pada anak
155. Mampu melakukan
postural drainase
156. Mampu melakukan
pemberian obat
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
nebuliser
157. Mampu melakukan
suction
158. Mampu melakukan
pengambilan specimen
urin
159. Mampu melakukan
pengambilan specimen
feses
160. Mampu melakukan
pengambilan specimen
darah
161. Mampu melakukan
pengambilan specimen
urin
162. Mampu melakukan
pijat bayi
163. Mampu melakukan
pendidikan kesehatan
tentang masalah
keluarga
164. Mampu melakukan
focus group discussion
bersama keluarga
untuk memutuskan
tindakan masalah
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
keperawatan
165. Mampu mengajarkan
keluarga merawat
anggota keluarga yang
sakit melalui strategi
pemberdayaan
masyarakat
166. Mampu mengajarkan
keluarga untuk
melakukan modifikasi
lingkungan
167. Mampu mengajarkan
keluarga untuk
memanfaatkan fasilitas
kesehatan keluarga
168. Mampu melakukan
intervensi keperawatan
pada klien dan keluarga
dengan halusinasi
169. Mampu melakukan
intervensi keperawatan
pada klien dan keluarga
dengan Perilaku
Kekerasan
170. Mampu melakukan
intervensi keperawatan
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
pada klien dan keluarga
dengan defisit
perawatan diri
171. Mampu melakukan
intervensi keperawatan
pada klien dan keluarga
dengan Isolasi Sosial
172. Mampu melakukan
intervensi keperawatan
pada klien dan keluarga
dengan Harga diri
rendah kronis
173. Mampu melakukan
intervensi keperawatan
pada klien dan keluarga
dengan Waham
174. Mampu melakukan
intervensi keperawatan
pada klien dan keluarga
dengan Resiko bunuh
diri
175. Mampu melakukan
intervensi keperawatan
pada klien dan keluarga
dengan Gangguan Citra
Tubuh
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
176. Mampu memberikan
24 penkes pada keluarga
pasien dengan
gangguan jiwa
177. Mampu melaksanakan
25 penkes pada keluarga
sehat dan resiko
gangguan jiwa di
komunitas
A Menyampaikan pesan
dengan tepat dan jelas
B Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan
C Melakukan tindakan
melalui kegiatan
observasi dan mandiri
D Memberikan
pendidikan kesehatan
sesuai masalah pasien
178. EVALUASI
179. Melakukan evaluasi
keperawatan menilai:
180.  Perkembangan
kondisi pasien
181.  Memodifikasi,
merubah
Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I
Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
 Komponen capaian dalam asuhan keperawatan pasien pada setiap stase
Capaian Kompetensi
No X Tergantung Marginal Dibantu Disupervisi (4) Independen (5)
Keterampilan
(0) (1) (2) (3)
Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf Tgl Prf
intervensi
keperawatan
sesuai kebutuhan
pasien
182. Mendokumentaskan
asuhan keperawatan
183.  Menuliskan data
secara sistematis
dan jelas yang
menggambarkan
kondisi pasien
yang sesungguhnya
184.  Mendokumentasik
an dengan
menggunakan IT
185.  Membuat catatan
perkembangan
pasien dan rencana
tindak lanjut untuk
pasien

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru
Keterangan:
Label skala Skor Standar prosedur Kualitas penampilan Tingkat bantuan yang
dibutuhkan
Independen 5 Aman,Akurat,Mencapai semua hasil Mahir Tidak butuh bantuan atau
yang diharapkan,Perilaku sesuai Percaya diri dukungan
konteks Bijaksana
Disupervisi 4 Aman,Akurat,Mencapai semua hasil Mahir Sesekali membutuhkan
yang diharapkan,Perilaku sesuai Percaya diri bantuan
konteks Cukup bijaksana
Dibantu 3 Aman,Akurat,Mencapai hampir semua Cukup mahir jika Membutuhkan bantuan
hasil yang diharapkan, Hasil perilaku dibantu verbal dan sesekali bantuan
umumnya sesuai konteks fisik
Marginal 2 Aman hanya dengan bimbingan, Tidak Tidak terampil, Membutuhkan bantuan
sepenuhnya akurat, Pencapaian hasil Tidak efisien verbal terus menerus dan
yang diharapkan tidak lengkap sesekali bantuan fisik
Tergantung 1 Tidak aman, Tidak dapat menunjukkan Tidak terampil Membutuhkan bantuan
perilaku yang diharapkan, Kurannya verbal dan fisik terus
kesadaran akan perilaku yang sesuai menerus
konteks
X 0 Tidak menampilkan perilaku sesuai
yang diharapkan

Mengetahui, 20
Koordinator MA

________________________________

Portofolio dan Log Book Praktik CCSA I

Prodi S1 Keperawatan_STIKES Payung Negeri Pekanbaru