Tugas Yusni Mete Fix
Tugas Yusni Mete Fix
Oleh:
YUSTINA METE
200714901
MALANG
2020
TINJAUAN KASUS
1. IDENTITA :
S KLIEN
Nama : Ny N
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Jl. taman Borobudur indah 5b
2 DATA :
. KELUARG
A
Nama : Ny. Y
Hubungan : Anak Klien
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. taman Borobudur indah no 5b No.16 Telp : 08123xxxxx
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
mengeluh lemas separuh badan kanan terkadang sulit berkomunikasi dan
tidak bisa menggerakan badan sebelah kanan, Gambaran umum pasien
tampak lemah dan cemas.
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Periksa ke dokter
Obat-obatan:
-
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Ibu mengatakan sering lemas dan mati rasa pada
badan bagian kanan
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan : √
lesi
KETERANGAN : ................................................................................................
................................................................................................
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan : √
abnormal
Pembengkakan : √
kel. limfe
Anemia : √
KETERANGAN : .....................................................................................................
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala
KETERANGAN : Ibu mengatakan sakit keepala sebelah pada malam hari
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : ...................................................................................................
...................................................................................................
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : ………………………………………………………
KETERANGAN : ………………………………………………………
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : ..............................................................................................
..............................................................................................
8. Mulut,
tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Pasien mengatakan menggosok giginya 2x
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa :
KETERANGAN : .ibu menagatakan bagian lehernya kaku disaat badan sebelah kanan
mati rasa
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : ...................................................................................................
...................................................................................................
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal : √
nocturnal
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : .................................................................................................
..................................................................................................
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola : √
BAB
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : 1-2x setiap hari, lembek tidak cair
KETERANGAN : ...............................................................................................
..............................................................................................
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi :
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : -
Dampak ADL : Mandiri
KETERANGAN : .........................................................................................
....................................................................................
16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Spiritual
Aktivitas ibadah : rutin, sesuai agama dan kepercayaannya
KETERANGAN : ...............................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
....
18 LINGKUNGAN :
.
Kamar : Bersih, tidak licin
Kamar mandi : Bersih, terdapat pegangan tangan, tidak licin
Dalam rumah.wisma : bersih, penerangan cukup bagus dan terdapat
ventilasi udara
Luar rumah : terdapat pekarangan,dan tempat duduk, terlihat bersih
dan terdapat tanaman hias
1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Keterangan 20 : Mandiri
12-19: Ketergantungan
ringan
9-11: Ketergantungan
sedang
5-8 : Ketergantungan
berat
0-4 : Ketergantungan
total
2. Aspek Kognitif
Total nilai 30 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………..
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 5
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
Interpretasi:
0 – 2 : Good
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
ANALISA DATA
DIAGNOSA KRITERIA
NO. TGL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
DIAGNOSA
NO. TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO. TGL JAM Evaluasi TTD
KEPERAWATAN
N T
O NO. DX G S O A P I E
. L
Ibu Oklusi Setelah dilakukan tindakan Dukungan
1 Gangguan 26 TD Gangguan
. mobilitas OKT mengataka 110/60 keperawatan 1x24 jam mobilisasi
penurunan perfusi mibilitas fisik
fisik 2020 n lemas mmHg, (SIKI,
klien dapat mengatasi
jaringan serebral I.05173I) sebagian
berhubung separuh pasien
status kenyamanan dengan Observasi
an dengan tampak teratasi maka
badan hipoksia mengidentif
penurunan sianosis kriteria hasil :
kanan ikasi adanya intervensi
kekuatan ,akral Status kenyamanan
terkadang nukresis jaringan nyeri atau dan
otot dingin (SLKI, L.08064) keluhan
sulit otak 5 : Menurun implementasi
ditandai lembab, fisik lainnya
dengan berkomunik nadi 4 : Cukup Menurun memonitor dilanjutkan.
mengeluh terabah 3 : Sedang
asi dan kondisi
2 : Cukup Meningkat
sulit lemah,n gangguan umum
tidak bisa 1 : Meningkat
menggera adi mobiltas fisik selama
kan pada menggerak 60x/mn Pergeraka 1 2 3 4 5 melakukaka
bagian an badan t,CRT n n mobilisasi
ekstremita >2. ekstremirta Terapeutik
sebelah
memfasilisa
s (SDKI :
kanan, s
D. 0045) si
Gambaran melakukan
umum gerakan jika
1 : Meningkat
perlu
pasien 2 : Cukup Meningkat
melibatkan
tampak 3 : Sedang
4 : Cukup Menurun keluarga
lemah dan 5 : Menurun untuk
cemas membantu
Gerakan 1 2 3 4 5 pasien
terbatas dalam
Kelemahan 1 2 3 4 5 meningkatk
fisik
an
pergerakan
Edukasi
menjelaskan
tujuan dan
prosdur
mobilitas
menganjurk
an
melakukan
mobilitas
dini
mengajarka
n mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
kolaborasi
mengk
onsult
asi
media
terkait
pelaks
anaan
ibadah
yang
meme
rlukan
meruj
uk
pada
rohani
anwan
,konse
ling
profes
i ,dan
kelom
pok
dukun
gan
pada
situasi
FORMAT RESUME
S O A P I E
Ibu mengatakan TD 110/60 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Gangguan
lemas separuh mmHg, pasien mobilitas fisik keperawatan 1x24 jam mobilisasi (SIKI,
mibilitas fisik
badan kanan berhubungan I.05173I)
tampak klien dapat mengatasi
Observasi sebagian
terkadang sulit dengan
sianosis,akral status kenyamanan dengan mengidentifikasi
penurunan teratasi maka
berkomunikasi adanya nyeri atau
dingin kekuatan otot kriteria hasil :
dan tidak bisa keluhan fisik intervensi
lembab,nadi ditandai dengan Status kenyamanan
menggerakan lainnya dan
mengeluh sulit (SLKI, L.08064)
memonitor kondisi
terabah
badan sebelah menggerakan 5 : Menurun implementasi
umum selama
lemah,nadi pada bagian 4 : Cukup Menurun
kanan, melakukakan dilanjutkan
60x/mnt,CRT >2. ekstremitas 3 : Sedang
Gambaran mobilisasi
2 : Cukup Meningkat
(SDKI : D. Terapeutik
umum pasien 1 : Meningkat
0045) memfasilisasi
tampak lemah Pergeraka 1 2 3 4 5 melakukan
oklusi n
dan cemas gerakan jika perlu
ekstremirta melibatkan
penurunan perfusi s keluarga untuk
jaringan serebral membantu pasien
dalam
hipoksia meningkatkan
1 : Meningkat pergerakan
nukresis jaringan 2 : Cukup Meningkat Edukasi
otak 3 : Sedang menjelaskan
4 : Cukup Menurun tujuan dan prosdur
5 : Menurun mobilitas
Gerakan 1 2 3 4 5 menganjurkan
gangguan
terbatas melakukan
mobiltas fisik mobilitas dini
Kelemahan 1 2 3 4 5 mengajarkan
fisik mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
kolaborasi
mengkonsult
asi media
terkait
pelaksanaan
ibadah yang
memerlukan
merujuk pada
rohanianwan
,konseling profesi
,dan kelompok
dukungan pada
situasi
Standar Operasional Prosedur
Definisi Terapi cermin adalah suatu intervensi terapi baru yang difokuskan pada
ekstremitas yang tanpa gangguan. Latihan terapi cermin adalah bentuk
rehabilitasi / latihan yang mengandalkan dan melatih pembayaran atau
imajinasi motoric pasien, dimana cermin akan memberikan stimulasi visual
kepada otak
b. Kontra indikasi
10. Tutup kedua bibir dengan rapat, kemudian kembungkan salah satu
pipi dengan udara. Tahan selama 5 detik dn kemudian dikeluarkan.
Lakukan secara bergantian pada sisi yang lain.
Oleh:
YUSTINA METE
200714901
MALANG
2020
A. Definisi Stroke
Stroke hemoragik adalah perdaraahan ke dalam jaringan otak atau perdarahan ke
dalam ruang subarachnoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak. Stroke ini merupakan jenis stroke yang paling mematikan dan
merupakan sebagian kecil dari keseluruhan stroke yaitu sebesar 10-15% untuk perdarahn
intraserebrum dan sekitar 5% untuk perdarahan subarachnoid (Felgin, V., 2006).
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskuler intraserebrum mengalami
rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau langsung ke dalam
jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskuler yang dapat menyebabkan perdarahan
subarachnoid adalah aneurisme sakular dan malformasi arteriovena (MAV) (Price, SA,
Wilson, LM, 2006).
Jadi dapat disimpulkan bahwa stroke hemoragik merupakan gangguan neurologis
pada bagian otak akibat pecahnya pembuluh darah ke bagian otak yang dapat
menyebabkan kematian.
D. Klasifikasi
Berdasarkan jenisnya stroke hemoragik dibagi menjadi 2, yaitu :
Perdarahan Intra Serebri (PIS) Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisme)
terutama yang disebabkan oleh hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang cepat, dapat meengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Perdarahan subarachnoid berasal dari
pecahnya aneurisme berry atau AVM. Aneurisme yang pecah berasal dari
pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar
parenkim otak (Juwono, 2015). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang
subarachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur
peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebri yang mengakibatkan
disfungsi nyeri otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia)
E. Vaskularisasi Serebral
Seperti dinyatakan diatas bahwa otak sangat tergantung seplai darah dari luar,
sehingga anatomi pembuluh darah otak mempunyai struktur yang mendukung tetap
tersedianya darah pada otak.Otak mendapatkan suplai dari dua arteri utama yaitu arteri
karotis interna kanan kiri (di anterior) dan dua arteri vertebralis kanan kiri (di posterior).
Keempat cabang arteri ini akan membentuk suatu hubungan yang disebut Sirkulus Willisi
yang menyediakan vaskularisasi otak bagian depan (anterior), tengah (media), dan
belakang (posterior) (Harun Cholik, 2018).
H. Patofisiologi
I. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan untuk memastikan penyebab
stroke ringan antara lain (Purwani, 2017).
Radiologi
Computerized Tomografi Scanning (CT-Scan) CT-scan dapat
menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinyya
secara pasti.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) Menentukan posisi serta
besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
Electro Encephalogram (EEG) Pemeriksaan ini bertujuan untuk
melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
Ultrasonografi Doppler (USG Doppler) Untuk mengidentifikasi
adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
Angiografi Serebri Membantu menemukan penyebab dari stroke
secara spesifik, seperti stroke perdarahan arteriovena atau adanya
ruptur. Biasanya pada stroke perdarahan akan ditemukan adanya
aneurisme.
Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap
Seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini berguna
untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia.
Sedangkan
Leukosit untuk melihat sistem imun pasien, bila leukosit
diatas batas normal, maka ada penyakit infeksi yang
menyerang pasien.
Tes Darah Koagulasi
Tes darah ini terdiri dari Prothrombin Time, Parthial
Tromboplastin (PTT), International Normalized Ratio (INR)
dan Agregrasi Trombosit.Keempat tes ini gunanya untuk
mengukur seberapa cepat darah pasien
menggumpal.Gangguan pengumpalan bisa menyebabkan
perdarahan atau pembekuan darah.Jika pasien
sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah
seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah
obat itu diberikan dalam dosis yang benar.Begitu pun bila
sebelumnnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat
untuk meliihat dosis yang diberikan benar atau tidak.
Tes Kimia Darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah,
kolestrol, asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau
kolestrol berlebih, bisa menjadi pertanda bahwa pasien
sudah menderita diabetes dan jantung. Kedua penyakit ini
kedalam salah satu pemicu stroke (Robinson, 2014).
J. Penatalaksanaan
Penanganan Medis (Brunner & Suddarth, 2011)
Rekombinan aktivator plasminogen jaringan (t-PA), kecuali dikontraindikasikan,
pantau perdarahan.
Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) : diuretik osmotik,
pertahankan PaCO2 pada 30 sampai 35 mmHg, posisi untuk mencegah hipoksia
(tinggikan kepala tempat tidur untuk meningkatkan drainase vena dan menurunkan
TIK yang meningkat).
Kemungkinan hemikraniektomi untuk mengatasi peningkatan TIK akibat edema
otak pada stroke yang sangat luas.
Intubasi dengan slang endotrakeal untuk menetapkan kepatenan jalan nafas, jika
perlu.
Pantau hemodinamika secara kontinu (target tekanan darah tetap kontroversial
bagi pasien yang tidak mendapatkan terapi trombolitik; terapi antihipertensi dapat
ditunda kecuali tekanan darah sistolik melebihi 220 mmHg atau tekanan darah
diastolik melebihi 120 mmHg).
Pengkajian neurologis untuk menentukan apakah stroke berkembangdan apakah
terdapat komplikasi akut lain yang sedang terjadi.
Penanganan Komplikasi (Brunner & Suddarth, 2011)
Penurunan aliran darah serebral : perawatan pulmonal, pemeliharaan
kepatenan jalan napas dan berikan suplemen oksigen sesuai kebutuhan.
Pantau adanya infeksi saluran kemih, disritmia jantung dan komplikasi
berupa mobilisasi.
Penanganan Farmakologi (Purwani, 2017)
Antikoagulan
1) Warfarin
Antiplatelet
1) Aspirin
2) Klopidogrel
3) Aspirin-dipiridamol
. Fibrinolitik
1) r-TPA (recombinan tisuue plasminogen activator / alteplase).
2) Streptokinase
Obat Antihipertensi
1) Captopril
2) Lisinopril
3) Hidroklorotiazid
Obat Antidiabetes
1) Metformin
2) Akarbose
Obat Antidislipidemia
1) Simvastatin
2) Atorvastatin
DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, dkk. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2012. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo.
KONSEP ASKEPINDIVIDU
Disusun untuk memenuhi tugas laporan individu praktek profesi ners Departemen
Keperawatan Gerontik
Oleh:
YUSTINA METE
200714901
MALANG
2020
Pengkajian
1. Anamnesis
Anamnesis terdiri dari identitas pasien meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, no. register, tanggal MRS, dan diagnosa medis.
2. keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan persyarafan seperti stroke
hemoragik adalah adanya penurunan kesadaran tiba-tiba, disertai gangguan bicara dan
kelemahan ekstremitas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung secara mendadak pada saat pasien
melakukan aktivitasnya. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain. Adanya penurunan atau perubahan tingkat kesadaran dalam hal perubahan di
dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjaadi , sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi latargi, tidak responsive dan koma.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya hipertensi, riwayat stroke sebelumnnya, diabetes militus, penyakit jantung, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama penggunaan obat antikoagulan yang sering
digunakan pasien (obat-obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta).
Adanya riwayat merokok dan pengunaan alkohol.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes militus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tanda Tanda Vital
1) Tekanan Darah
Meningkatbiasanya pada pasien stroke hemoragik
memiliki riwayat Hipertensi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80.
2) Nadi Bervariasi, biasanya nadi normal.
3) Suhu Biasanya tidak terjadi masalah.
4) Pernafasan
Normal/kadang meningkat (pada pasien stroke hemoragik terdapat gangguan pada
bersihan jalan nafas).
c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1) Kepala Inspeksi :
Biasanya tidak ditemukan masalah.
2) Muka Inspeksi :
Umumnya tidak simetri, bell’s palsy, wajah pucat, alis mata simetris.
3) Mata Inspeksi :
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata tidak
odem.
4) Telinga Inspeksi :
Biasanya telinga sejajar kanan dan kiri.
5) Hidung Inspeksi :
Biasanya simetris kanan dan kiri, tidak ada pernafasan cuping hidung.
6) Mulut dan Faring Inspeksi :
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan mengalami masalah
bau mulut, gigi kotor,mukoso bibir kering.
7) Leher Inspeksi :
Biasanya pada pasien stroke mengalami gangguan menelan.
8) Thorax
a) Paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri
Palpasi : vocal vremitus sama antara kanan dan kiri
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor).
Auskultasi : biasanya bunyi normal (vesikuler).
b) Jantung
Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba.
Perkusi : biasanya batas jantung normal.
Auskultasi : biasanya bunyi normal (vesikuler).
9) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites.
Auskultasi : biasanya bising usus tidak terdengar.
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani.
10) Sistem Integumen
Jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor akan jelek. Di samping itu perlu juga di kaji tanda-tanda dekubitus terutama
pada daerah yang menonjol karena klien Stroke Hemoragik Bleeding harus bed rest 2-3
minggu.
11) Ekstremitas
Atas dan bawah : Keadaan rentang gerak biasanya terbatas, CRT biasanya normal yaitu < 2
detik
12) Genetalia dan sekitarnya
13) Terkadang terdapat inkontenensia atau retensio urin.
14) Status Neurologis
I. Tingkat Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke memiliki tingkat kesadaran samnolen,
apatis, soporos coma, hingga coma dengan GCS <12 pada awal terserang
stroke.Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran
letargi dan composmetis dengan GCS 13-15.
II. Uji Saraf Cranial
Nervus I (Olfaktorius) : Biasanya ada masalah pada penciuman, kadang
ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawatan, namun ada
juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan
kanan berbeda.
Nervus II (Optikus) : Gangguan hubungan visual parsial sering terlihat
pada pasien dengan hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokan pakaian ke bagian tubuh. Biasanya lapang pandang baik
90o , visus 6/6.
Nervus III (Okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, kadang
pupil isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip biasanya dapat
dinilai jika pasien dapat membuka mata.
Nervus IV (Toklearis) : biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke atas dan bawah.
Nervus V (Trigeminus) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi
usapan, dan pada pasien koma ketika bagian kornea mata diusap
dengan kapas halus maka klien akan menutup kelopak mata.
Nervus VI (Abdusen) : biasanya pasien dapat mengikuti tangan perawat
ke kanan dan kiri.
Nervus VII (Fasialis) : biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan
kanan, bibir simetris dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin.
Nervus VIII (Auskustikus) : biasanya pasien kurang bisa mendengarkan
gesekan jari dari perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan
pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi
yang jelas.
Nervus IX (Glosofaringeus) : biasanya ovule yang terangkat tidak
simetris, mencong ke arah bagian tubuh yang lemah, dan pasien dapat
merasakan asam dan pahit.
Nervus X (Vagus) : Kemampuan menelan tidak baik, kesukaran
membuka mulut.
Nervus XI (Asesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat
melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat.
Nervus XII (Hipoglosus) : biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan
dapat di gerakkan ke kanan dan kiri, namun artikulasi kurang jelas saat
bicara.
c) Fungsi motoric
Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
d) Fungsi sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi
e) Reflek fisiologis
Pada pemeriksaan siku, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-
apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bisep (-)) dan pada
pemeriksaan trisep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek trisep ()).
f) Reflek patologis.
1) Reflek hoffman tromer biasanya jari tidak mengembang ketika diberi
reflek (reflek hoffman tromer (+)).
2) Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang (reflek
babinsky (+)).
3) Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak berespon
(reflek caddok (+)).
4) Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada
respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)).
5) Pada saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan
apa – apa (reflek gordon (+)).
6) Pada saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat
diketukkan (reflek patella (+)).
7. Pola Fungsi Kesehatan
(Menurut Doengos, Mary, & Mur, 2010).
1) Aktivitas / Istirahat
DO : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis) : paralitik (hipeglia), dan terjadi kelemahan
umum, gangguan penlihatan, gangguan tingkatkesadaran.
DS : Merasa kesulitan melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot).
2) Sirkulasi
DO : Hipertensi arterial ( dapat ditemukan / terjadi pada CSV) sehubungan dengan adanya
embolisme / malformasi vaskuler, disritmia, perubahan EKG, wsiran pada karotis,
femoralis, dan arteri iliaka / aorta yang abnormal.
DS : Adanya penyakit jantung (MI, reumatik / penyakit jantung vaskuler, GJK : endokarditis
bakterial, polisetemia, riwayat hipotensi postural.
3) Integritas ego
DO : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
DS : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
4) Eliminasi DS : Perubahan Pola Berkemih, Seperti Inkontinensia Urin, Anuria. Distensi
Abdomen (Distensi Kandung Kemih Berlebihan), Bising Usus Negative (Ileus Paralistik).
5) Makanan / Cairan
DO : Mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK), Kehilangan sensasi (rasa kecap)
pada lidah, pipi, dan tenggorok, disfagia, Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak
dalam darah.
DS : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), Obesitas (faktor
risiko).
6) Neurosensori
DO : Status mental / tingkat kesadaran : Biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragik, Ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis
yang bersifat alami, Gangguan tingkah laku (seperti letargi, apatis, menyerang), Gangguan
fungsi kognitif (seperti penurunan memori, pemecahan masalah). Ekstremitas :
Kelemahan / paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama,
refleks tendon melemah secara kontralateral. Pada wajah terjadi paralisis atau parese
(ipsilateral).
Afasia : Gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk
mengungkapkan kata), reseptif (afasia sensorik) yaitu kesulitan untuk memahami kata-
kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal di atas.
Kehilangan kemampuan untuk mengenal/menghayati masuknya rangsangan visual,
pendengaran, taktil (agnosia), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh,
kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi,
Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakannya
(apraksia), Ukuran / reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral
(perdarahan/herniasi), Kekakuan nukal (biasanya karenan perdarahan), Kejang (biasanya
karena adanya pencetus perdarahan).
DS : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA. Sakit kepala : Akan sangat berat
dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid,
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan
dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena seperti
“mati/lumpuh”, penglihatan menurun seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian,
(kebutaan/monokuler), penglihatan ganda (diplopia) atau gangguan yang lain. Sentuhan :
Hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada
ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah.
7) Nyeri / Kenyamanan
DO : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia
DS : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena).
8) Pernapasan
DO : Ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan napas, Timbulnya pernapasan
sulit dan/ atau tak teratur. Suara napas terdengar ronchi (aspirasi sekresi).
DS : Merokok (faktor risiko).
9) Keamanan
DO : Motorik sensorik : Masalah dengan penglihatan, Perubahan persepsi terhada
porientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada
stroke kanan), Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, Tidak mampu
mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik.Gangguan
berespons terhadap panas dan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh.Kesulitan dalam
menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri), Gangguan
dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/kurang kesadaran
diri (stroke kanan).
10) Interaki Sosial
DO : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
11) Penyuluhan / Pembelajaran
DS : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko). Pemakaian
kontrasepsi oral, kecanduan alkohol (faktor risiko). Pertimbangan Rencana Pemulangan :
Mungkin memerlukan obat/ penanganan terapeutik. Bantuan dalam hal transportasi,
berbelanja, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah /
mempertahankan kewajiban.Perubahan dalam susunan rumah secara fisik, tempat
transisi sebelum kembali ke lingkungan rumah.
12) Pertimbangan Discharge Planning
Obat dan terapi : Bantuan dengan transportasi, belanja, persiapan makanan, perawatan
diri dan ibu rumah tangga ataupemeliharaan tugas, perubahan tata letak fisik rumah,
penempatan transisi sebelum kembali ke pengaturan rumah.
8. Diagnosa Keperawatan
(Nanda Nic Noc, 2018-2020)
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d edema serebral.
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi,
spastisitas, dan cedera otak.
Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facialis.
Kerusakan integritas kulit b.d luka dekubitus.
Risiko jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidalmampuan untuk
mencerna makanan, penurunan fungsi nervus hipoglosus.
Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau hilangnya refluks muntah.