LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN STROKE PADA LANSIA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Departemen Gerontik

Oleh:

YUSTINA METE
200714901

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2020
TINJAUAN KASUS

pada tanggal 07 desember 2020 pukul 10.00 WIB,seorang perempuan

datang ke klinik Stikes Widyagama Husada untuk mengkonsultasi dan
menyampaikan keluhannya, ibu mengeluh lemas separuh badan kanan terkadang
sulit berkomunikasi dan tidak bisa menggerakan badan sebelah kanan, Gambaran
umum pasien tampak lemah dan cemas . Pasien sadar penuh, GCS 345, pupil
isokor, bereaksi terhadap cahaya. Jalan nafas pasien paten, tidak terdapat
sumbatan jalan nafas, maupun bunyi nafas tambahan. Pola nafas pasien regular,
cepat dan dalam dengan frekuensi 20x/menit. Gerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat retraksi dinding dada maupun pernafasan cuping hidung. Pasien tampak
sianosis, anemis, akral dingin, lembab, nadi teraba lemah, TD 100/60 mmHg,
frekuensi nadi 60x/menit, CRT>3’’.
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Tanggal Pengkajian : 26 oktober 2020

1. IDENTITA :
S KLIEN
Nama : Ny N
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Jl. taman Borobudur indah 5b
2 DATA :
. KELUARG
A
Nama : Ny. Y
Hubungan : Anak Klien
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. taman Borobudur indah no 5b No.16 Telp : 08123xxxxx
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
mengeluh lemas separuh badan kanan terkadang sulit berkomunikasi dan tidak
bisa menggerakan badan sebelah kanan, Gambaran umum pasien tampak
lemah dan cemas.
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Periksa ke dokter

Obat-obatan:
-
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA)
:

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Ibu mengatakan sering lemas dan mati rasa pada
badan bagian kanan

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan : √
lesi
KETERANGAN : ................................................................................................
................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan : √
abnormal
Pembengkakan : √
kel. limfe
Anemia : √
KETERANGAN : .....................................................................................................
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala
KETERANGAN : Ibu mengatakan sakit keepala sebelah pada malam hari

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : ...................................................................................................
...................................................................................................

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
 Dampak pada ADL : ………………………………………………………
KETERANGAN : ………………………………………………………

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : ..............................................................................................
..............................................................................................

8. Mulut,
tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Pasien mengatakan menggosok giginya 2x
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

9. Leher
 Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa :
KETERANGAN : .ibu menagatakan bagian lehernya kaku disaat badan sebelah kanan
mati rasa

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : ...................................................................................................
...................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal : √
nocturnal
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : .................................................................................................
..................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
 Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola : √
BAB
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : 1-2x setiap hari, lembek tidak cair
KETERANGAN : ...............................................................................................
..............................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi :
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
 14. Reproduksi (laki-
laki)
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Pasien terakhir menstruasi ketika usia 49 tahun
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
 Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : -
Dampak ADL : Mandiri
KETERANGAN : .........................................................................................
....................................................................................

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

17. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Selama ini semua permasalahan
 pasien selalu diceritakan ke keluarga
Persepsi tentang kematian : Pasien mengatakan telah siap apabila harus
menghadapi kematian, karena memang usianya sudah tua
Dampak pada ADL : Tidak ada
Spiritual
• Aktivitas ibadah : rutin, sesuai agama dan kepercayaannya
• Hambatan : tidak ada
KETERANGAN :
....................................................................................................................
...................................................................................................................................

18. LINGKUNGAN :

• Kamar : Bersih, tidak licin

• Kamar mandi : Bersih, terdapat pegangan tangan, tidak licin
• Dalam rumah.wisma : bersih, penerangan cukup bagus dan terdapat
ventilasi udara
• Luar rumah : terdapat pekarangan,dan tempat duduk, terlihat bersih dan
terdapat tanaman hias
19. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Fungsi Skor Keterangan Nilai

Skor
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) 2
rangsang pembuangan 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
tinja seminggu)
2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai kateter 0

rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24
jam)
2 Mandiri

3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain 1

(seka muka, sisir 1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang lain 2
masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
(melepaskan, memakai tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
celana, membersihkan, kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu 2

6 Berubah sikap dari
berbaring ke duduk
7 Berpindah / berjalan
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu 3
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu 3
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 2

1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 1

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1

1 Mandiri

TOTAL SKOR 17

Keterangan 20 : Mandiri
12-19: Ketergantungan
ringan
9-11: Ketergantungan
sedang
5-8 : Ketergantungan
berat
0-4 : Ketergantungan
total
2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ....... Hari :.......Bulan :
.......Musin : .............
Tanggal :
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: ……. Panti : …….
Propinsi: …….
Wisma : ………Kota :
…………….
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudian
 ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja
3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 5 Meminta klien berhitung mulai
dari 100 kemudia kurangi 7
sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 2). 3). 4).
5).
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap
poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi
kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi
)
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien
untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan
:…………………………………………………………………………………..

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 26 Oktober Kurang dari 30detik

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen,
Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
 5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 5
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga 2 0
tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
 / selalu kehabisan jatah makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak/mengambil makanan atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

(Yang di centang aja yang dijumlah)

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
 7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP 1
teman)saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 1
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE 2
saya meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-
kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 ANALISA DATA

No. DATA INTERPRESTASI MASALAH

SUBYEKTIF/OBYEKTIF (Etiologi) (Problem)
(Sign/Symptom)
1 2 3 4
1. DS : oklusi Gangguan
Ibu mengatakan lemas separuh mobilitas fisik
badan kanan terkadang sulit penurunan perfusi jaringan berhubungan
berkomunikasi dan tidak bisa serebral dengan
penurunan
menggerakan badan sebelah
hipoksia kekuatan otot
kanan, Gambaran umum pasien ditandai dengan
tampak lemah dan cemas nukresis jaringan otak mengeluh sulit
menggerakan
DO : pada bagian
TD 110/60 mmHg, pasien gangguan mobiltas fisik ekstremitas
(SDKI : D. 0045)
tampak sianosis,akral dingin
lembab,nadi terabah lemah,nadi
60x/mnt,CRT >2
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. N TGL PENGKAJIAN : 07 desember 2020

NO. REG : 12345xx DIAGNOSA MEDIS : troke

DIAGNOSA KRITERIA
NO. TGL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

1. 07 Gangguan Untuk Mobilitas Dukungan mobilisasi Dukungan tidur

desember mobilitas fisik mengetahui fisik (SIKI, I.05173I) (SIKI, I.09265)
2020 berhubungan dan
(SLKI, Observasi Observasi
dengan memahami
L.05042)
tentang troke • identifikasi adanya • Untuk
penurunan
• pergerakan nyeri atau keluhan mengetahui
kekuatan otot ektremitas fisik lainnya factor apa saja
ditandai dengan yang
mengeluh sulit • kekuatan • memonitor kondisi
menggaggu pada
otot umum selama
menggerakan stroke
melakukakan
pada bagian • rentang
mobilisasi Terapeutik
ekstremitas gerak
(SDKI : D. 0045) (ROM) Terapeutik • Memperbaiki
fisik
• kecemasan • fasilisasi melakukan
gerakan jika perlu Edukasi
• gerakan
terbatas • libatkan keluarga • Agar klien
untuk membantu memahami
• kelemahan
fisik pasien dalam pentingnya
meningkatkan menjaga
pergerakan kesehatan
terlebih khusus
Edukasi
pada pasien
• jelaskan tujuan dan stroke .
prosdur mobilitas
• anjurkan melakukan
mobilitas dini
• ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
kolaborasi
• konsultasi
media terkait
pelaksanaan
ibadah yang
memerlukan
• rujuk pada
rohanianwan
,konseling
profesi ,dan
kelompok
dukungan pada
situasi
FORMAT IMPLEMENTASI

NAMA KLIEN : Ny n TGL PENGKAJIAN : 07 desember 2020

NO. REG : 1234xxx DIAGNOSA MEDIS : troke

DIAGNOSA
NO. TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
KEPERAWATAN

1. 07/desemb Gangguan 11.00 Dukungan mobilisasi (SIKI, I.05173I) Klien merespon

er 2020 mobilitas fisik WIB dengan baik dan
Observasi
berhubungan melaksanakan
• mengidentifikasi adanya nyeri atau apa yang terlah
dengan
keluhan fisik lainnya di anjurkan
penurunan
kekuatan otot • memonitor kondisi umum selama
ditandai dengan melakukakan mobilisasi
mengeluh sulit Terapeutik
menggerakan
• memfasilisasi melakukan gerakan jika
pada bagian perlu
ekstremitas
(SDKI : D. 0045) • melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
• menjelaskan tujuan dan prosdur mobilitas
• menganjurkan melakukan mobilitas dini
• mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
kolaborasi
• mengkonsultasi media terkait
pelaksanaan ibadah yang
memerlukan
• merujuk pada rohanianwan
,konseling profesi ,dan kelompok
dukungan pada situasi
FORMAT EVALUASI

NAMA KLIEN : Ny. W TGL PENGKAJIAN : 26 Oktober 2020

NO. REG : 523869 DIAGNOSA MEDIS : Inkontinensia Urin

DIAGNOSA
NO. TGL JAM Evaluasi TTD
KEPERAWATAN

1. 07 Gangguan 12. 00 Gangguan mibilitas fisik sebagian teratasi maka

desember mobilitas fisik WIB intervensi dan implementasi dilanjutkan.
2020
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. n TGL PENGKAJIAN : 07 desember 2020

NO. REG : 1234xxx DIAGNOSA MEDIS : stroke

N T
O NO. DX G S O A P I E
. L
Ibu Oklusi Setelah dilakukan tindakan Dukungan
1 Gangguan 26 TD Gangguan
. mobilitas OKT mengataka 110/60 keperawatan 1x24 jam mobilisasi
penurunan perfusi mibilitas fisik
fisik 2020 n lemas mmHg, (SIKI,
klien dapat mengatasi
jaringan serebral I.05173I) sebagian
berhubung separuh pasien
status kenyamanan dengan
an dengan tampak Observasi teratasi maka
badan hipoksia
penurunan sianosis kriteria hasil :
kanan • mengidentif intervensi
kekuatan ,akral ikasi adanya
terkadang nukresis jaringan Status kenyamanan dan
otot dingin nyeri atau
sulit otak (SLKI, L.08064) implementasi
ditandai lembab, keluhan
dengan berkomunik nadi 5 : Menurun fisik lainnya dilanjutkan.
mengeluh asi dan terabah • memonitor
4 : Cukup Menurun
sulit lemah,n gangguan kondisi
tidak bisa
menggera adi mobiltas fisik 3 : Sedang umum
kan pada menggerak 60x/mn selama
2 : Cukup Meningkat
bagian an badan t,CRT melakukaka
ekstremita sebelah >2. 1 : Meningkat n mobilisasi
s (SDKI : kanan, Pergeraka 1 2 3 4 5 Terapeutik
D. 0045) n
Gambaran • memfasilisa
ekstremirta
umum si
s
melakukan
pasien
gerakan jika
tampak perlu
lemah dan
1 : Meningkat • melibatkan
cemas keluarga
2 : Cukup Meningkat untuk
3 : Sedang membantu
pasien
4 : Cukup Menurun dalam
meningkatk
5 : Menurun
an
Gerakan 1 2 3 4 5 pergerakan
terbatas
Edukasi
Kelemahan 1 2 3 4 5 • menjelaskan
fisik tujuan dan
prosdur
mobilitas
• menganjurk
an
melakukan
mobilitas
dini
• mengajarka
n mobilisasi
 sederhana
yang harus
dilakukan
kolaborasi
• mengk
onsult
asi
media
terkait
pelaks
anaan
ibadah
yang
meme
rlukan
• meruj
uk
pada
rohani
anwan
,konse
ling
profes
i ,dan
kelom
pok
dukun
gan
pada
 situasi

FORMAT RESUME

NAMA KLIEN : Ny. N TGL PENGKAJIAN : 07 desember 2020

NO. REG : 12345xxx DIAGNOSA MEDIS : stroke

S O A P I E
Ibu mengatakan TD 110/60 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Gangguan
lemas separuh mmHg, pasien mobilitas fisik keperawatan 1x24 jam mobilisasi (SIKI,
mibilitas fisik
badan kanan berhubungan I.05173I)
tampak klien dapat mengatasi sebagian
terkadang sulit dengan Observasi
sianosis,akral status kenyamanan dengan
penurunan teratasi maka
berkomunikasi • mengidentifikasi
dingin kekuatan otot kriteria hasil :
dan tidak bisa adanya nyeri atau intervensi
lembab,nadi ditandai dengan keluhan fisik
menggerakan Status kenyamanan dan
mengeluh sulit lainnya
terabah (SLKI, L.08064)
badan sebelah menggerakan implementasi
lemah,nadi • memonitor kondisi
kanan, pada bagian 5 : Menurun dilanjutkan
umum selama
Gambaran 60x/mnt,CRT >2. ekstremitas melakukakan
4 : Cukup Menurun
(SDKI : D. mobilisasi
umum pasien
0045) 3 : Sedang
tampak lemah Terapeutik
oklusi 2 : Cukup Meningkat
dan cemas 1 : Meningkat • memfasilisasi
penurunan perfusi melakukan
Pergeraka 1 2 3 4 5
jaringan serebral gerakan jika perlu
n
ekstremirta • melibatkan
hipoksia s keluarga untuk
membantu pasien
nukresis jaringan dalam
otak meningkatkan
1 : Meningkat pergerakan

2 : Cukup Meningkat Edukasi

gangguan • menjelaskan
3 : Sedang
mobiltas fisik tujuan dan prosdur
4 : Cukup Menurun mobilitas

5 : Menurun • menganjurkan
melakukan
Gerakan 1 2 3 4 5 mobilitas dini
terbatas
• mengajarkan
Kelemahan 1 2 3 4 5 mobilisasi
fisik sederhana yang
harus dilakukan
kolaborasi
• mengkonsult
asi media
terkait
pelaksanaan
ibadah yang
memerlukan
merujuk pada
rohanianwan
,konseling profesi
,dan kelompok
dukungan pada
situasi
 Standar Operasional Prosedur

SOP TERAPI CERMIN

Definisi Terapi cermin adalah suatu intervensi terapi baru yang difokuskan pada
ekstremitas yang tanpa gangguan. Latihan terapi cermin adalah bentuk
rehabilitasi / latihan yang mengandalkan dan melatih pembayaran atau
imajinasi motoric pasien, dimana cermin akan memberikan stimulasi visual
kepada otak

Tujuan Untuk melatih gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-kata

Proesedur 1. Persiapan alat : cermin

2. Persiapkan klien : kontrak topic, waktu, tempat dan tujuan

dilaksanakan terapi cermin

3. Persiapan lingkungan : ciptakan lingkungan yang nyaman bagi

pasien, jaga privacy pasien

Indikasi dan a. Indikasi

Kontra
Terapi cermin ini diberikan kepada seluruh penderita stroke yang
indikasi mengalami gangguan bicara.

b. Kontra indikasi

- Klien yang tidak menglami gangguan bicara (afasia motorik)

Pelaksanaan 1. Posisi klien dengan setengah duduk pada tempat tidur

2. Klien mengamati pantuan wajah dan mulut pada cermin

3. Anjurkan klien untuk membuka mulut sambil menyebutkan huruf “A,

I dan U”

4. Bentuklah bibir dengan menjadi huruf “O”

5. Buatlah bentuk seperti tersenyum

6. Lakukan secara bergantian bibir membentuk huruf “O” dan bibir

seperti tersenyum, sehingga seolah-olah mengucapkan “O”-“E”
7. Bukalah mulut lebar-lebar, kemudian lakukan gerakan lidah kearah
kiri dan kanan

8. Tutup bibir seakan-akan mengucpkan “eemm”

9. Ucapkan “ma ma ma” dengan cepat

10. Tutup kedua bibir dengan rapat, kemudian kembungkan salah satu
pipi dengan udara. Tahan selama 5 detik dn kemudian dikeluarkan.
Lakukan secara bergantian pada sisi yang lain.

11. Julurkan lidah sejauh mungkin, kemudiancobalah untuk menyentuh

dagu dan coba pula untuk menyentuh hidung

12. Terapi bisa dilakukan selama 10 menit

 LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

Disusun untuk memenuhi tugas laporan individu praktek profesi nersDepartemen

Keperawatan Gerontik

Oleh:

YUSTINA METE

200714901

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2020
A. Definisi Stroke
Stroke hemoragik adalah perdaraahan ke dalam jaringan otak atau perdarahan ke
dalam ruang subarachnoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak. Stroke ini merupakan jenis stroke yang paling mematikan dan
merupakan sebagian kecil dari keseluruhan stroke yaitu sebesar 10-15% untuk perdarahn
intraserebrum dan sekitar 5% untuk perdarahan subarachnoid (Felgin, V., 2006).
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskuler intraserebrum mengalami
rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau langsung ke dalam
jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskuler yang dapat menyebabkan perdarahan
subarachnoid adalah aneurisme sakular dan malformasi arteriovena (MAV) (Price, SA,
Wilson, LM, 2006).
Jadi dapat disimpulkan bahwa stroke hemoragik merupakan gangguan neurologis
pada bagian otak akibat pecahnya pembuluh darah ke bagian otak yang dapat
menyebabkan kematian.

B. Faktor – Faktor Risiko Stroke

Menurut (Nasissi, Denise, 2010) morbiditas dan mortalitas yang terdapat pada stroke
hemoragik lebih tinggi dibandingkan stroke iskemia.Faktor resiko dari stroke dibagi menjadi
2 yaitu faktor yang dapat di kendalikan dan faktor yang tidak dapat di kendalikan (Purwani,
2017).
1. Faktor yang tidak dapat di kendalikan
a. Usia
Pada umumnya stroke lebih banyak terjadi pada orangorang berusia lanjut (diatas
55 tahun) dibandingkan pada anakanak dan dewasa muda. Bertambahnya usia
cenderung akan meningkatkan tekanan darah. Risiko akan semakin meningkat
seiring bertambahnya usia karena kondisi tubuh yang sudah tidak sepenuhnya
normal lagi serta pola hidup yang berubah. Selain itu, hampir semua orang di atas
umur empat puluh tahun mengalami atherosclerosis. Walaupun orang-orang lanjut
 usia memiliki faktor risiko lebih besar, tidak menutup kemungkinan terjadinya stroke
pada anak-anak maupun dewasa muda.
b. Jenis kelamin
Faktor risiko berdasarkan jenis kelamin memiliki sedikit perbedaan.Risiko stroke
pada pria lebih tinggi, tetapi angka kematian yang dikarenakan stroke lebih banyak
terjadi pada kaum wanita. Stroke iskemik juga akan meningkat dengan
pertambahan usia serta kurang lebih 30% lebih banyak terjadi pada kaum pria,
sedangkan pada kaum wanita stroke terjadi akibat kehamilan, pemakaian pil KB,
migraine, dan aneurisma sakular.
c. Riwayat keluarga
Seseorang yang memiliki anggota keluarga, seperti saudara, ayah/ibu, atau
kakek/nenek, dengan riwayat sakit stroke akan meningkatkan risiko stroke. Para
penderita stroke dengan usia masih muda biasanya memiliki riwayat serangan
stroke atau penyakit pembuluh darah iskemik pada salah satu anggota keluarga.
Selain itu, adanya factor predisposisi genetik aterosklerosi, aneurisme intrakranial
sakular, mal formasi pembuluh darah, dan angiopati amyloid juga dapat
menjelaskan keterkaitan antara risiko terjadinya stroke dengan riwayat keluarga.
d. Ras
Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat menunjukkan bahwa orang Amerika
yang berasal dari Afrika (berkulit hitam) memiliki resiko terkena stroke lebih besar
dibandingkan orang dengan ras kaukasoid.Hal ini kemungkinan bisa dikarenakan
adanya predisposisi genetik, prevalensi hipertensi yang lebih tinggi, serta factor
sosio-ekonomi. Pada kelompok orang Amerika berkulit hitam, stroke lebih sering
menyerang pada usia muda. Sedangkan pada kelompok orang Amerika kaukasoid
(berkulit putih) stroke banyak terjadi pada usia lanjut.
2. Faktor yang dapat di kendalikan yaitu :
a. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko utama penyebab stroke.Pada kejadian
ini terjadi peningkatan curah jantung yang disebabkan oleh peningkatan
volume cairan dan peningkatan kontraksi jantung.Peningkatan pertahanan
perifer disebabkan oleh vasokontriksi atau hipertrofi struktural dari dinding
pembuluh darah.
b. Dyslipidemia
 Dyslipidemia adalah kelainan metabolisme dari lipid (lemak) yang ditandai
dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lemak dalam darah.
Kelainan fraksi lipid yang paling banyak adalah kenaikan kadarkolestrol
total, kolestrol LDL, kenaikan kadar trigliserida, serta adanya penurunan
kadar HDL. Tingginya kadar kolestrol dalam darah terutama LDL dapat
memicu terjadinya ateroskelrosis dan penyakit jantung koroner yang
selanjutnya juga memicu terjadinya stroke (Purwani, 2017).
c. Diabetes militus
Penyakit diabetes dapapt meningkatkan kemungkinan stroke 2-4 kali
akibat ateroskelrosis serebri, gangguan jantung, atau perubahan rheologi
darah. Tingginya kadar gula juga akan memperbesar area infark di otak
karena asam laktat akibat metablolisme glukosa secara anaerobik yang
merusak jaringan otak (Purwani, 2017).
d. Kelainan jantung Otak
membutuhkan konsumsi oksigen 25% dari seluruh tubuh dan
menggunakan 20% curah jantung dalam semenit. Oleh karena itu jika
terjadi gangguan pada sistem kardiovaskuler, tentunya juga akan
mempengaruhi sirkulasi di otak. Kelainan jantunng yang sering menjadi
penyebab stroke berulang adalah aterosklerosis, disritmia jantung
khususnya fibrilasi atrium, penyakit jantung iskemik, infark miokard dan
gagal jantung. Dari penelitian sebelumnnya disebutkan bahwa penderita
stroke yang memiliki kelinan pada gambaran EKG – nya memiliki risiko 3
kali lebih besar untuk mengalami stroke berulang dibanding dengan
pasien dengan gambaran EKG normal (Purwani, 2017).
e. Merokok
Merokok juga dapat memicu terbentuknya plak pada arteri, menurunkan
kadar HDL dalam darah, dan meningkatkan trigliserida dalam darah
sehingga memicu risiki penyakit jantung koroner. Nikotin yang tergantung
dalam rokok membuat jantung bekerja lebih keras sehingga meningkatkan
laju jantung serta tekanan darah.Selain itu, merokok juga merupkan faktor
sekunder terjadinya resistensi reuptake glukosa yang distimulasi oleh
insulin sehingga meningkatkan risiko diabetes (Purwani, 2017).
f. Aktivitas fisik
 Aktivitas fisik, khususnya olahraga, merupakan aktivitas yang sangat
penting untuk menjaga kesehatan serta kebugaran tubuh. Manfaat dari
olahraga antara lain mengoptimalkan oksigen dalam tubuh, menurunkan
asam lemak, efisiensi glukosa, menurunkan tekanan darah, menurunkan
potensi gangguan irama jantung, menurunkan LDL serta kolestrol, dan
meningkatkan kadar HDL. Berbagai penelitian yang dilakukan di Amerika
Serikat membuktikan bahwa olahraga yang mengeluarkan energi
sebanyak 1000-1999 kkal/minggu sampai 2000-299 kkal/minggu dapat
mengurangi terjadinya stroke pada seseorang (Purwani, 2017).
C. Etiologi
Terdapat banyak faktor yang berperan dalam menentukan seseorang terkena stroke atau
tidak. Faktor tersebut diantaranya adalah :
I. Usia
Usia merupakan faktor risiko yang paling kuat. Sekitar 30% dari stroke
terjadi sebelum usia 65 tahun, 70% terjadi pada mereka yang berusia 65 tahun ke
atas. Risiko stroke adalah dua kali untuk setiap10 tahun di atas 55 tahun (Sotirios
A.T., 2000).
II. Hipertensi
Pada kasus stroke hemoragik, hipertensi dapat menyebabkan 2/3 kasus
ICH. Area yang sering terkena adalah thalamus, ganglia basalis, pons, serebellum
(Liebeskind, 2014).
III. Riwayat stroke sebelumnya
IV. Alkohol
Alkohol merupakan minuman keras yang mengandung kalori tinggi. Jika
minuman ini dikonsumsi secara berlebihan, maka seseorang akan rentan terhadap
berbagai penyakit salah satunya adalah stroke.
V. Narkoba
Penggunaan kokain dan phenylcydine terkait dengan stroke hemoragik,
dapat mengakibatkan penyempitan pada arteri dang mengurangi aliran darah,
meskipun keduanya tidak memiliki sifat antikoagulan (Magistris, 2013).
D. Klasifikasi
Berdasarkan jenisnya stroke hemoragik dibagi menjadi 2, yaitu :
• Perdarahan Intra Serebri (PIS) Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisme)
terutama yang disebabkan oleh hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang cepat, dapat meengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak.
• Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Perdarahan subarachnoid berasal dari pecahnya
aneurisme berry atau AVM. Aneurisme yang pecah berasal dari pembuluh darah
sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak
(Juwono, 2015). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarachnoid
menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan
vasospasme pembuluh darah serebri yang mengakibatkan disfungsi nyeri otak
global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia)

E. Vaskularisasi Serebral
Seperti dinyatakan diatas bahwa otak sangat tergantung seplai darah dari luar,
sehingga anatomi pembuluh darah otak mempunyai struktur yang mendukung tetap
tersedianya darah pada otak.Otak mendapatkan suplai dari dua arteri utama yaitu arteri
karotis interna kanan kiri (di anterior) dan dua arteri vertebralis kanan kiri (di posterior).
Keempat cabang arteri ini akan membentuk suatu hubungan yang disebut Sirkulus Willisi
yang menyediakan vaskularisasi otak bagian depan (anterior), tengah (media), dan
belakang (posterior) (Harun Cholik, 2018).

F. Sirkulasi Willisi dan beberapa variasi anatomis yang sering dijumpai

Meskipun dua arteri yang mensuplai otak terpisah, namun keduanya dihubungkan
oleh pembuluh-pembuluh darah anastomosis yang membentuk suatu lingkaran yang
dinamakan sirkullus arteriosus willisi.Sirkulus ini memungkinkan otak tetap mendapat suplai
pada saat terjadinya sumbatan pada salah satu cabang arteri.Otak yang normal memiliki
 kemampuan untuk mengatur kebutuhan aliran darahnya sendiri.Kemampuan ini disebut
autoregulasi otak (Harun Cholik, 2018).

G. Faktor Yang Mempengaruhi Vaskularisasi ke Otak

Faktor-faktor yang mengatur sirkulasi serebral menjadi faktor ekstrinsik
(ekstrakranial) dan Intrinsik (intrakranial) sebagai berikut :
➢ Faktor Ekstrinsik :
• Tekanan darah sistemik
• Fungsi kardiovaskuler
• Viskositas darah
➢ Faktor Intrinsik
• Mekanisme autoregulasi serebral yang mempunyai hubungan
dengan tekanan perfusi serebral
• Pembuluh darah serebral
• Tekanan cairan otak atau intrakranial Jumlah darah yang mengalir
ke dalam suatu organ tergantung pada tekanan darah (perfusi)
yang menyiram organ tersebut dan tahanan (resistensi) yang
dimiliki organ tersebut. Tekanan perfusi adalah sama dengan
tekanan darah arterial sistemik dikurangi tekanan vena otak (Harun
Cholik, 2018).

H. Patofisiologi
I. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan untuk memastikan penyebab
stroke ringan antara lain (Purwani, 2017).
➢ Radiologi
 • Computerized Tomografi Scanning (CT-Scan) CT-scan dapat
menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinyya
secara pasti.
• Magnetic Resonance Imaging (MRI) Menentukan posisi serta
besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
• Electro Encephalogram (EEG) Pemeriksaan ini bertujuan untuk
melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
• Ultrasonografi Doppler (USG Doppler) Untuk mengidentifikasi
adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
• Angiografi Serebri Membantu menemukan penyebab dari stroke
secara spesifik, seperti stroke perdarahan arteriovena atau adanya
ruptur. Biasanya pada stroke perdarahan akan ditemukan adanya
aneurisme.
➢ Laboratorium
• Pemeriksaan Darah Lengkap
Seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini berguna
untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia.
Sedangkan
Leukosit untuk melihat sistem imun pasien, bila leukosit
diatas batas normal, maka ada penyakit infeksi yang
menyerang pasien.
• Tes Darah Koagulasi
Tes darah ini terdiri dari Prothrombin Time, Parthial
Tromboplastin (PTT), International Normalized Ratio (INR)
dan Agregrasi Trombosit.Keempat tes ini gunanya untuk
mengukur seberapa cepat darah pasien
menggumpal.Gangguan pengumpalan bisa menyebabkan
perdarahan atau pembekuan darah.Jika pasien
sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah
seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah
 obat itu diberikan dalam dosis yang benar.Begitu pun bila
sebelumnnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat
untuk meliihat dosis yang diberikan benar atau tidak.
• Tes Kimia Darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah,
kolestrol, asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau
kolestrol berlebih, bisa menjadi pertanda bahwa pasien
sudah menderita diabetes dan jantung. Kedua penyakit ini
kedalam salah satu pemicu stroke (Robinson, 2014).
J. Penatalaksanaan
▪ Penanganan Medis (Brunner & Suddarth, 2011)
✓ Rekombinan aktivator plasminogen jaringan (t-PA), kecuali dikontraindikasikan,
pantau perdarahan.
✓ Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) : diuretik osmotik,
pertahankan PaCO2 pada 30 sampai 35 mmHg, posisi untuk mencegah hipoksia
(tinggikan kepala tempat tidur untuk meningkatkan drainase vena dan menurunkan
TIK yang meningkat).
✓ Kemungkinan hemikraniektomi untuk mengatasi peningkatan TIK akibat edema
otak pada stroke yang sangat luas.
✓ Intubasi dengan slang endotrakeal untuk menetapkan kepatenan jalan nafas, jika
perlu.
✓ Pantau hemodinamika secara kontinu (target tekanan darah tetap kontroversial
bagi pasien yang tidak mendapatkan terapi trombolitik; terapi antihipertensi dapat
ditunda kecuali tekanan darah sistolik melebihi 220 mmHg atau tekanan darah
diastolik melebihi 120 mmHg).
✓ Pengkajian neurologis untuk menentukan apakah stroke berkembangdan apakah
terdapat komplikasi akut lain yang sedang terjadi.
▪ Penanganan Komplikasi (Brunner & Suddarth, 2011)
✓ Penurunan aliran darah serebral : perawatan pulmonal, pemeliharaan
kepatenan jalan napas dan berikan suplemen oksigen sesuai kebutuhan.
✓ Pantau adanya infeksi saluran kemih, disritmia jantung dan komplikasi
berupa mobilisasi.
▪ Penanganan Farmakologi (Purwani, 2017)
✓ Antikoagulan
 1) Warfarin
✓ Antiplatelet
1) Aspirin
2) Klopidogrel
3) Aspirin-dipiridamol
✓ . Fibrinolitik
1) r-TPA (recombinan tisuue plasminogen activator / alteplase).
2) Streptokinase
✓ Obat Antihipertensi
1) Captopril
2) Lisinopril
3) Hidroklorotiazid
✓ Obat Antidiabetes
1) Metformin
2) Akarbose
✓ Obat Antidislipidemia
1) Simvastatin
2) Atorvastatin
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2012. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2010. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2010. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 2010. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2010. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2012. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2010-2012. Jakarta: Prima
Medika

Smeltzer, dkk. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2012. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo.
 KONSEP ASKEPINDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

Disusun untuk memenuhi tugas laporan individu praktek profesi ners Departemen
Keperawatan Gerontik

Oleh:

YUSTINA METE

200714901

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2020
Pengkajian

1. Anamnesis
Anamnesis terdiri dari identitas pasien meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, no. register, tanggal MRS, dan diagnosa medis.
2. keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan persyarafan seperti stroke
hemoragik adalah adanya penurunan kesadaran tiba-tiba, disertai gangguan bicara dan
kelemahan ekstremitas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung secara mendadak pada saat pasien
melakukan aktivitasnya. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain. Adanya penurunan atau perubahan tingkat kesadaran dalam hal perubahan di
dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjaadi , sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi latargi, tidak responsive dan koma.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya hipertensi, riwayat stroke sebelumnnya, diabetes militus, penyakit jantung, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama penggunaan obat antikoagulan yang sering
digunakan pasien (obat-obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta).
Adanya riwayat merokok dan pengunaan alkohol.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes militus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tanda Tanda Vital
1) Tekanan Darah
Meningkatbiasanya pada pasien stroke hemoragik
memiliki riwayat Hipertensi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80.
2) Nadi Bervariasi, biasanya nadi normal.
3) Suhu Biasanya tidak terjadi masalah.
4) Pernafasan
Normal/kadang meningkat (pada pasien stroke hemoragik terdapat gangguan pada
bersihan jalan nafas).
c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1) Kepala Inspeksi :
Biasanya tidak ditemukan masalah.
2) Muka Inspeksi :
Umumnya tidak simetri, bell’s palsy, wajah pucat, alis mata simetris.
3) Mata Inspeksi :
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata tidak
odem.
4) Telinga Inspeksi :
Biasanya telinga sejajar kanan dan kiri.
5) Hidung Inspeksi :
Biasanya simetris kanan dan kiri, tidak ada pernafasan cuping hidung.
6) Mulut dan Faring Inspeksi :
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan mengalami masalah
bau mulut, gigi kotor,mukoso bibir kering.
7) Leher Inspeksi :
Biasanya pada pasien stroke mengalami gangguan menelan.
8) Thorax
a) Paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri
Palpasi : vocal vremitus sama antara kanan dan kiri
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor).
Auskultasi : biasanya bunyi normal (vesikuler).
b) Jantung
Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba.
Perkusi : biasanya batas jantung normal.
Auskultasi : biasanya bunyi normal (vesikuler).
9) Abdomen
 Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites.
Auskultasi : biasanya bising usus tidak terdengar.
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani.
10) Sistem Integumen
Jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor akan jelek. Di samping itu perlu juga di kaji tanda-tanda dekubitus terutama
pada daerah yang menonjol karena klien Stroke Hemoragik Bleeding harus bed rest 2-3
minggu.
11) Ekstremitas
Atas dan bawah : Keadaan rentang gerak biasanya terbatas, CRT biasanya normal yaitu < 2
detik
12) Genetalia dan sekitarnya
13) Terkadang terdapat inkontenensia atau retensio urin.
14) Status Neurologis
I. Tingkat Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke memiliki tingkat kesadaran samnolen,
apatis, soporos coma, hingga coma dengan GCS <12 pada awal terserang
stroke.Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran
letargi dan composmetis dengan GCS 13-15.
II. Uji Saraf Cranial
• Nervus I (Olfaktorius) : Biasanya ada masalah pada penciuman, kadang
ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawatan, namun ada
juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan
kanan berbeda.
• Nervus II (Optikus) : Gangguan hubungan visual parsial sering terlihat
pada pasien dengan hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokan pakaian ke bagian tubuh. Biasanya lapang pandang baik
90o , visus 6/6.
 • Nervus III (Okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, kadang
pupil isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip biasanya dapat
dinilai jika pasien dapat membuka mata.
• Nervus IV (Toklearis) : biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke atas dan bawah.
• Nervus V (Trigeminus) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan,
dan pada pasien koma ketika bagian kornea mata diusap dengan kapas
halus maka klien akan menutup kelopak mata.
• Nervus VI (Abdusen) : biasanya pasien dapat mengikuti tangan perawat
ke kanan dan kiri.
• Nervus VII (Fasialis) : biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan
kanan, bibir simetris dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin.
• Nervus VIII (Auskustikus) : biasanya pasien kurang bisa mendengarkan
gesekan jari dari perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan
pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi
yang jelas.
• Nervus IX (Glosofaringeus) : biasanya ovule yang terangkat tidak simetris,
mencong ke arah bagian tubuh yang lemah, dan pasien dapat
merasakan asam dan pahit.
• Nervus X (Vagus) : Kemampuan menelan tidak baik, kesukaran membuka
mulut.
• Nervus XI (Asesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat
melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat.
• Nervus XII (Hipoglosus) : biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan
dapat di gerakkan ke kanan dan kiri, namun artikulasi kurang jelas saat
bicara.
c) Fungsi motoric
Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
d) Fungsi sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi
e) Reflek fisiologis
 Pada pemeriksaan siku, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-
apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bisep (-)) dan pada
pemeriksaan trisep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek trisep ()).
f) Reflek patologis.
1) Reflek hoffman tromer biasanya jari tidak mengembang ketika diberi
reflek (reflek hoffman tromer (+)).
2) Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang (reflek
babinsky (+)).
3) Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak berespon
(reflek caddok (+)).
4) Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada
respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)).
5) Pada saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan
apa – apa (reflek gordon (+)).
6) Pada saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat
diketukkan (reflek patella (+)).
7. Pola Fungsi Kesehatan
(Menurut Doengos, Mary, & Mur, 2010).
1) Aktivitas / Istirahat
DO : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis) : paralitik (hipeglia), dan terjadi kelemahan
umum, gangguan penlihatan, gangguan tingkatkesadaran.
DS : Merasa kesulitan melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot).
2) Sirkulasi
DO : Hipertensi arterial ( dapat ditemukan / terjadi pada CSV) sehubungan dengan adanya
embolisme / malformasi vaskuler, disritmia, perubahan EKG, wsiran pada karotis,
femoralis, dan arteri iliaka / aorta yang abnormal.
DS : Adanya penyakit jantung (MI, reumatik / penyakit jantung vaskuler, GJK : endokarditis
bakterial, polisetemia, riwayat hipotensi postural.
3) Integritas ego
DO : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
 DS : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
4) Eliminasi DS : Perubahan Pola Berkemih, Seperti Inkontinensia Urin, Anuria. Distensi
Abdomen (Distensi Kandung Kemih Berlebihan), Bising Usus Negative (Ileus Paralistik).
5) Makanan / Cairan
DO : Mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK), Kehilangan sensasi (rasa kecap)
pada lidah, pipi, dan tenggorok, disfagia, Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak
dalam darah.
DS : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), Obesitas (faktor
risiko).
6) Neurosensori
DO : Status mental / tingkat kesadaran : Biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragik, Ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis
yang bersifat alami, Gangguan tingkah laku (seperti letargi, apatis, menyerang), Gangguan
fungsi kognitif (seperti penurunan memori, pemecahan masalah). Ekstremitas :
Kelemahan / paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama,
refleks tendon melemah secara kontralateral. Pada wajah terjadi paralisis atau parese
(ipsilateral).
Afasia : Gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk
mengungkapkan kata), reseptif (afasia sensorik) yaitu kesulitan untuk memahami kata-
kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal di atas.
Kehilangan kemampuan untuk mengenal/menghayati masuknya rangsangan visual,
pendengaran, taktil (agnosia), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh,
kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi,
Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakannya
(apraksia), Ukuran / reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral
(perdarahan/herniasi), Kekakuan nukal (biasanya karenan perdarahan), Kejang (biasanya
karena adanya pencetus perdarahan).
DS : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA. Sakit kepala : Akan sangat berat
dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid,
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan
dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena seperti
“mati/lumpuh”, penglihatan menurun seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian,
 (kebutaan/monokuler), penglihatan ganda (diplopia) atau gangguan yang lain. Sentuhan :
Hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada
ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah.
7) Nyeri / Kenyamanan
DO : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia
DS : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena).
8) Pernapasan
DO : Ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan napas, Timbulnya pernapasan
sulit dan/ atau tak teratur. Suara napas terdengar ronchi (aspirasi sekresi).
DS : Merokok (faktor risiko).
9) Keamanan
DO : Motorik sensorik : Masalah dengan penglihatan, Perubahan persepsi terhada
porientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada
stroke kanan), Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, Tidak mampu
mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik.Gangguan
berespons terhadap panas dan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh.Kesulitan dalam
menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri), Gangguan
dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/kurang kesadaran
diri (stroke kanan).
10) Interaki Sosial
DO : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
11) Penyuluhan / Pembelajaran
DS : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko). Pemakaian
kontrasepsi oral, kecanduan alkohol (faktor risiko). Pertimbangan Rencana Pemulangan :
Mungkin memerlukan obat/ penanganan terapeutik. Bantuan dalam hal transportasi,
berbelanja, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah /
mempertahankan kewajiban.Perubahan dalam susunan rumah secara fisik, tempat
transisi sebelum kembali ke lingkungan rumah.
12) Pertimbangan Discharge Planning
Obat dan terapi : Bantuan dengan transportasi, belanja, persiapan makanan, perawatan
diri dan ibu rumah tangga ataupemeliharaan tugas, perubahan tata letak fisik rumah,
penempatan transisi sebelum kembali ke pengaturan rumah.
8. Diagnosa Keperawatan
(Nanda Nic Noc, 2018-2020)
• Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d edema serebral.
• Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
• Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi,
spastisitas, dan cedera otak.
• Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facialis.
• Kerusakan integritas kulit b.d luka dekubitus.
• Risiko jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan.
• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidalmampuan untuk
mencerna makanan, penurunan fungsi nervus hipoglosus.
• Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau hilangnya refluks muntah.

9. Rencana Tindakan Keperawatan

Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan sebagai
pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meringankan,
memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan klien. Rencana perawatan akan memberi
informasi esensial bagi perawat guna memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas tingi.
Intervensi keperawatan adalah suatu tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh
perawat, yang ditujukan kepada kegiatan yang berhubungan dengan promosi, mempertahankan
kesehatan klien (Sri Wahyuni, 2015).
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE
NO DIAGNOSA TUJUAN ATAU KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan perfusi jaringan Status neurologis dalam Nic : 1. Keluarga lebih

Serebral b.d interupsi batas normal berpartisipasi dalam
1. Berikan
aliran darah : gangguan proses penyembuhan
• GCS : E4V5M6 penjelasan
oklusif, hemoragi:
• Sensorik : Klien kepada keluarga 2. Perubahan pada
vasospasme serebral,
mampu berbicara klien tentang tekanan intracranial
edema serebral
dengan jelas sebab – sebab akan dapat
Definisi :Ketidakefektifan • Motorik 5 1 5 1 tentang menyebabkan risiko
perfusi jaringan serebral • Reflek : normal 2. peningkatan TIK terjadinya herniasi otak
adalah Keadaan ketika Tanda-tanda vital dan akibatnya.
3. Dapat mengurangi
individu mengalami normal a. 2. Baringkan klien
kerusakan otak lebih
penurunan sirkulasi jarigan a. Tekanan darah :< (tirah baring)
lanjut
serebral (otak) (Lynda jual, 200/12 b. total dengan
2013) b. Nadi normal : 60- posisi tidur 4. Pada keadaan
80x/menit terlentang tanpa normal, otoregulasi
Batasan karakteristik :
c. Suhu normal : bantal. mempertahankan
Interupsi aliran darah :
36oC 3. Monitor tanda- keadaan tekanan darah
Gangguan oklusif,
d. Respirasi rate : tanda status sistemik berubah
Hemoragic, Vasospasme
12- 20x/menit 3. neurologis secara fluktuasi.
serebral, Edema serebral
Kemampuan dengan GCS. Kegagalan otoreguler
kognitif pasien 4. . Monitor tanda- akan menyebbkan
meningkat : Klien tanda kerusakanvaskuler
mampu berbicara vital,seperti serebri yang dapat
jelas dengan tekanan darah, dimanifestasikan
perawat dan nadi, suhu, dan dengan peningktan
orang lain frekuensi sistolik dan diikuti oleh
pernapasan serta penurunan tekanan
 hati-hati pada diastolik, sedangkan
frekuensi sistolik. peningkat suhu dapat
5. Monitor asupan menggambarkan
dan keluaran. perjalanan infeksi. 5.
6. Anjurkan klien Hipertermi dapat
untuk menyebabkan
mengeluarkan peningkatan IWL dan
napas apabila meningkatkan risiko
bergerak atau dehidrasi terutama
berbalik di pada klien yang tidak
tempat tidur. sadar, mual yang
7. Anjurkan klien menurunkan asupan
untuk per oral.
menghindari
6. Aktivitas ini dapat
batuk dan
meningkatkan tekanan
mengejan
intrakranial dan intra
berlebihan.
abdomen.
8. Ciptakan
Mengeluarkan napas
lingkungan yang
sewaktu bergerak atau
tenang dan batasi
mengubah posisi dapat
pengunjung.
melinduungi dari efek
9. Berikan cairan
valsava.Batuk dan
per infus dengan
mengejak dapat
perhatian ketat.
meningkatkan tekanan
Vaskuler
intrakranial dan
10. Monitor AGD bila
potensial terjadi
diperlukan
perdarahan ulang.
pemberian
oksigen. 8. Rangsangan aktivitas
11. Berikan terapi yang meningkat dapat
sesuai instruksi meningkatkan kenaikan
dokter seperti : a. TIK. Istirahat total dan
steroid ketenangan mungkin
b.aminofel diperlukan untuk
pencegahan terhadap
c. antibiotic
perdarahan dalam
kasus stroke hemoragik
lainnya. 9.
Meminimalkan fluktuasi
pada beban vaskuler
dan tekanan
intrakranial, retriksi
cairan, dan cairan dapat
menurunkan edema
serebri.

10. Adanya
kemungkinan asidosis
disertai dengan
pelepasan oksigen pada
tingkat sel
dapatmenyebabkan
terjadinya iskemia
serebri.

11. Tujuan terapi : a.

Menurunkan
permeabilitas kapiler

b. Menurunkan edema
serebri

c. Menurunkan
metabolic/konsumsi sel
dan kejang.
Sumber : Muttaqin, arif (2010)
 LINIK TERAPI CERMIN PADA

KLIEN DENGAN STROKE PADA LANSIA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners Departemen
Gerontik

Oleh:

YUSTINA METE
200714901

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2020
https://youtu.be/YTRf_TH28Xk