FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

OLEH

Nama : Asmawanti Agus

Nim : 1714201029
Semester : VII

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS PUANGRIMAGGALATUNG

TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Data Umum
a. Nama KK :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Suku :
g. Alamat :
h. Komposisi Keluarga

No Nama sex Hub. Dgn kel Umur Pendidika Pekerjaan

n
1
2
3

i. Genogram
- Keterangan
- Penjelasan
j. Tipe keluarga :
k. Latar belakang budaya :
l. Identifikasi :
m. Status sosial ekonomi :

2. TAHAP PERKEMBANGAN DAN SEJARAH KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
c. Riwaya keluarga inti :
d. Riwayat keluarga sebelumnya :
3. DATA LINGKUNGAN
a. Karakter lingkungan
a) Luas rumah :
b) Tipe rumah :
c) Kepemilikan rumah :
d) Rincian rumah :
e) Keteraturan perabotan rumah :
f) Persentase luas jendela :
g) Ventilasi :
h) Pencahayaan :
i) Kebersihan :
j) Sumber air minum :
k) Sarana MCK :
l) Sarana pembuangan limbah :
m) Sarana pembuangan sampah :

b. Dena rumah :
c. Karakteristik tetangga dan komunitas :
d. Mobillitas geografis keluarga :
e. Perkumpulan keluarga dan iterkasi dengan masyarakat :
f. Sistem pendukung keluarga :

4. STUKTUR KELUARGA
a. Pola komunikasi keluarga :
b. Struktur kekuatan keluarga :
c. Struktur peran (peran maing-masing anggota keluarga) :
d. Nilai-nilai keluarga
 5. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif :
b. Fungsi sosialisi :
c. Fungsi perwatan kesehatan :

6. KOPING KELUARAGA
a. Stressor jangka panjang :
b. Respon keluarga terhadap stressor :
c. Strategi koping yang digunakan :

7. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Angguta Keluarga

I II III IV
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut dan gigi
Leher dan
tenggorokan
Dada
Abdomen
Tangan
Kaki

B. HARAPAN KELUARGA
Keluarga sangat berharap agar masalah kesehatan yang terjadi di dalam keluarga dapat
teratasi atas bantuan dari pertugas kesehatan serta keluarga bisa mendapatkan informasi
kesehatan mengenai penyakit yang diderita oleh Ny......
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
a. Analisa data

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. 
b. Diagnosa keperawatan
1. Dianosa 1
2. Diagnosa 2
c. Prioritas masalah kesehatan (sistem scooring)
1. Dianosa 1

Kriteria Skor Pembenaran

d. Intervensi keperawatan
e. Implementasi dan evaluasi