NSM : 111 235 100 205

STATUS : TERAKREDITASI
blogspot : miftahulhuda1muncar.blogspot.com - Email : miftahulhuda1muncar@gmail.com /
miftahulhuda1muncar@yahoo.com

Alamat : Jl. KH. Abu Bakar 01 Tegalpare Po BOX 212 Muncar 68472 Banyuwangi 0852 3665 8300

Nomor : MI-MH/1007/A/XI/2020 Banyuwangi, 8 Desember 2020

Lampiran : 1 Kepada :
Perihal : Permohonan Pembelajaran Yth. Kepala Kantor Kementeria Agama
Tatap Muka Pada masa Pandemi Kabupaten Banyuwangi
Covic-19 di
Tempat.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan agar dapat memberikan rekomendasi
pelaksanakan pembelajaran tatap muka di madrasah pada Masa Pandemi Covid-19 Pada,
Nama Madrasah : MI MIFTAHUL HUDA I
Alamat : Jl. KH Abu Bakar 01 Tegalpare Muncar Banyuwangi
Jumlah Peserta Didik : 213 siswa
Jumlah PTK : 17 orang
Jumlah orang tua peserta didik yang mengajukan permohonan : 213 orang
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan instrumen daftar periksa kesiapan
sekolah melaksanakan pembelajaran tatap muka.
Demikian permohonan kami ajukan untuk menjadi bahan pertimbangan.

Hormar kami

Kepala Madrasah

RIF’AN ZUHRI, S.Pd.I

NIP,

INSTRUMENT PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

 NSM : 111 235 100 205
STATUS : TERAKREDITASI
blogspot : miftahulhuda1muncar.blogspot.com - Email : miftahulhuda1muncar@gmail.com /
miftahulhuda1muncar@yahoo.com

Alamat : Jl. KH. Abu Bakar 01 Tegalpare Po BOX 212 Muncar 68472 Banyuwangi 0852 3665 8300

SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2O2O/2O21

Nama Madrasah : MI Miftahul Huda I

Nama Kepala Madrasah : RIF’AN ZUHRI, S.Pd.I
: JL.KH Abu Bakar 01 Tegalpare Muncar Banyuwangi
Alamat

Kriteria
Kompon
No. Sub Komponen Sebagia Tidak
en Ada Catatan
n Ada
1 Pelaksana 1. Jadwal khusus/darurat √
an √
PBM 2. Daftar hadir guru dan siswa

3. Pengaturan jarak duduk √

4. Penggunakan masker √

5. Kurikulum Darurat √

2 Protokol 1. Sudah mengisi daftar periksa pada EMIS √

Kesehatan
di 2. SOP Pelaksanaan kurikulum darurat (PBM, √
Madrasah kedatangan, kepulangan siswa dan
penanganan warga madrasah yang sakit)
3. SK. Tim pencegahan Covid-19 √

a. Tim Pendidikan √

b. Tim Kesehatan √

c. Tim Humas √

4. Surat Persetujuan dari Komite Madrasah √

3 Protokol 1. Alat pengukur suhu badan √

Kesehatan
Sarana 2. Tempat cuci tangan √
prasarana
3. Masker cadangan √
di
madrasah √
4. Slogan sosialisasi pencegahan Covid-19
5. Menyediakan zona penjemputan siswa √

Banyuwangi, 8 Desember 2020

Kepala Madrasah
RIF’AN ZUHRI, S.Pd.