Resep 1 Dr. Andini Sp. D Sip : 125/DKS/2006 ‘Alamat : JI Batikan No. 5 Yogyakarta Tel :0274.123456: Yogyakarta, 15-8-2016 R/ Buscopan plus NoV Sbdda RESEP NYERI Bactrim Forte No XV Stiap 8 jam tab 1 Ratin 150 mg No X Sbdd1 Pro: Ny Munah Umur : 55 tahun amat : Kondisi Pasien pasien mengalami ISK. Pesien alergi SKRINING RESEP Persyaratan Adniininstrasi Kriteria Pasien buang air kecil susah, volumenya sedikit saat BAK sakit, Gangguan lambung, sering nyeri dan kembung. Diagnosa dokter Gol sulfa ‘Ada Tidak | Keterangan ‘Nama Dokter SIP Dokter ‘Alamat Dokter ss Tanggal Penulisan Resep ‘Tanda Tangan Dokter ‘Nama Pasien Minta tanda tangan dokter s ‘Alamat Pasien Menanyakan alamat kepada Umur Jenis Kelamin vs pasien. ‘Berat Badan ‘Nama Obat oe ‘Menanyakan Kepada pasien PEESP soles Aelia [| Potensi Obat Dosis Jumlah Yang Diminta vy Frekuensi Penggunaan Petunjuk Penggunaan Lainnya Scanned with CamScannerKesesuaian Farmasetik No | Kriteria Sesuai_[ Tidak Keterangan 1 Bentuk Sediaan ra 2 | Stabiltas v Simpan pada suhu kamar 3 Kompaktibiitas ea Pertimbangan Klinis No | Kriteria Ada | Tidak | Keterangan 1 ‘Cara Penggunaan | 2__| Lama Penggunaan 3_| Potensi ¥| 4 | Waktu Pemberian Obat v| 5__ [Ada indikasi tidak ada obat 7 [Ada obat tidak ada indikast v 7_| Kontraindikasi 7 8 | Obat pilihan tidak tepat | Pasien alergi dengan golongan sulfa sehingga tab Meloxicam 7,5 Gabapentin 100 mg Diazepam 2 mg. M.f.l.a.da.in cap dtd No XX S$2dd.1.cap Pro: Ny Munah Kondisi Pasien Pasien mengalami nyeri pada bagian punggung dan tulang belakang dokter mendiagnosa Ny.Munah mengalami LBP SKRINING RESEP Persyaratan Admininstrasi No | Kriteria Ada Tidak Keterangan 1_[ Nama Dokter v 2 | SIP Dokter = 3_| Alamat Dokter v 4 | Tanggal Penulisan Resep me Konfirmasi dan Tanya kepada dokter 3” | Tanda Tangan Dokter Y | Konfirmasi dan minta tanda tangan dokter 6 [Nama Pasien # 7 | Alamat Pasien Y | Menanyakan kepada pasien terkait alamat 8 | Umur v 9 [Tenis Kelamin ca 10_| Berat Badan Y__| Menanyakan kepada pasien 11 [Nama Obat i 12_| Potensi Obat ae 13 [Dosis | Menghitung dosis 14 [Jumlah Yang Diminta v 15_| Frekuensi Penggunaan v 16 | Petunjuk Penggunaan Lainnya v Scanned with CamScannerKesesuaian Farmasetik No | Kriteria Sesual_ [Tidak | Keterangan 1 | Bentuk Sediaan v 2 | Stabilitas v 3 | Kompaktibiitas v Pertimbangan Klinis No | Kriteria ‘Ada [Tidak | Keterangan 1 Cara Penggunaan | 2_| Lama Penggunaan 3_| Potensi v| 4 | Waktu Pemberian Obat y| 5__| Ada indikasi tidak ada obat. 6 | Ada obat tidak ada indikasi v tap diberikan untuk mengatasi ES 7_| Kontraindikasi | 8 | Obat pilihan tidak tepat y| ‘Meloksikam tidak direkomendasikan untuk Jansia karma aka nada kenaikan kadar pada Jansia 9 | Over dosis 7 10 | Under dosis v 11| Duplikasi v 12, [interaksi Obat v 13. | Efek Smping Obat Zaldiar :gangguan GI diberikan gastro protector : ranitidine 150 mg 2 x sehari 14 | Alergi Obat v Durasi Pemakaian No [Durasi Pemakaian Obat_| Sesuai | Tidak | Scharusnya 1 | Zadiar ¥e 2 {Gabapentin we 3_| Diazepam ¥ Scanned with CamScannerKhasiat Obat No | Nama Obat Khasiat Kelerangan 1 | Zadiar Analgesic opioid ‘Mengatasi nyeri pada bagian punggung dan tulang belakang 2 | Gabapentin Antikonvalsan 3 [Diazepam Anti Perhitungan Dosis 1. Nama Obat : Zadiar Reference : DIH hal 33 Dosis Dewasa : 2 tab setiap 4-6 (maksimum 8 tab/hari) terapi tidak boleh lebih dari 5 hari Dosis dalam resep ; ‘Tramadol 1XP = 18,75 mg J hari pakai = 18,75x2=37,5 mg (TOD) PCT —1xP = 1625 mg 1 hari pakai = 162,5 x 2 = 325 mg (TOD) 2. Nama Obat : Gabapentin Reference : DIH hal 846 Dosis Dewasa : neuoropatic pain 300-360 mg/day Dosis dalam resep : IXP= 100mg 1H = 100 mg X 2= 200 mg (under dosis) Rekomendasi : menaikan dosis dan mengkonfirmasi kepada dokter 3. Nama Obat : Diazepam Reference : DIH hal 540 Dosis Dewasa: 1x p :2-2,5 1H 225 Scanned with CamScanner