Kode Pasien : 2609SUL

ANALISIS PENGGUNAAN OBAT DAN FAKTOR RESIKO PADA PASIEN COVID-19

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sulinem Usia : 69 tahun P/L
Status : √ Menikah Janda/Duda Belum menikah
BB : kg TB : cm

Alamat : Jl. Banten 6 RT 005 RW 002 16 ULU / Sentosa Sebrang ULU II Palembang
Status Pembayaran : √ BPJS Umum Lainnya : ………………….

Pendidikan terakhir : √ < SMA S1 S2 S3

Ruang rawat : Isolasi Kohort, IB
Pasien memiliki komorbid/pernah dirawat inap/rawat jalan di RS tersebut dengan diagnosa :
(mohon diagnosa di detailkan, mohon dicek di RM pasien data lainnya)
Komorbid Ya / Tidak Tahun Terapi
Diabetes Ya Novemix insulin 2x1
( tipe )
Hipertensi Ya Avigan
( stage )
Demam berdarah
( )
Gangguan pernafasan
( )
Gangguan Jantung
( )
Gangguan Ginjal
( )
Penyakit Infeksi
( )
Penyakit lainnya
( )
DATA RAWAT INAP
Tanggal MRS : 26 - 09 - 2021 Tanggal KRS :30 - 09 - 2021 Lama Rawat :4 hari

Data IGD : T = 37 TD = 151/100 RR =28

HR = 81 x/min
°C mmHg x/min

Diagnosa Awal MRS: Obs dyspneu + susp covid 19 + DM

Diagnosa Akhir : Terkonfirmasi Covid 19+ DM tipe II + hipertensi + Hiperkoagulasi

Hasil pemeriksaan lab awal (penunjang diagnosa) : (jika lebih dari 1x, mohon semua dicatat)

Tes Tanggal Hasil Tanggal Hasil

Tes Swab PCR 26/9/2021 Positif 28/9/2021 Positif
Rapid Test 26/9/2021c Positif
CT value

1
 Kode Pasien : 2609SUL

TTV selama
NB : Lembar dirawat
halaman inap
2 dan : dicopy jika pasien
3 dapat
dirawat inap lebih dari 6-7 hari Tanggal
IGD 28/9/2021 29/9/2021 30/9/2021
TTV
(26/9/2021
)
Suhu 37°C 38°C 38°C 36°C
Tekanan Darah 151/100
mmHg
HR 81 180 x/min 160 x/min 60 x/min
x/min
RR 28 x/min 25x/min 22 x/min 15 x/min
Saturasi O2 88% 91 % 80 % 55%
DATA RAWAT INAP
Keluhan selama IGD dan dirawat inap : beri tanda √ atau ikuti data RM, misal +++, ++ untuk menunjukkan
ada perburukan atau tidak.
Tanggal
Keluhan
26/9/2021 27/9/2021 28/9/2021 29/9/2021 30/9/2021
Demam (°C) √ √ √
Fatigue
Mialgia
Batuk
Pilek
Nyeri
tenggorokan
Mual muntah
Nyeri perut
Diare
Kesulitan √ √ √ √ √
bernafas
Takipnea (nafas
cepat)
Kateter √ √ √ √ √

Data laboratorium selama rawat inap :

Tanggal
Data Lab 25/9/2021 26/9/2021 27/9/202 28/9/2021 29/9/2021
1
Leukosit 3.3 x
103/L
Eritrosit 3.62 x
106/L
Hematokrit 30.0 %
2
 Kode Pasien : 2609SUL

Trombosit 195 103/L

Hemoglobin 10.2 g/dL
GDP
GD2PP
GDS 80 mg/dL 161 100
mg/dL mg/dL
347
mg/dL
HbA1c
SGPT 53 U/L
26/9/2021
tanggal
SGOT 107 U/L
Ureum 58.5
mg/dL
Creatinine 1.49
mg/dL
D-dimer 2187.83
ng/mL
CRP 78 mg/L 210.60
mg/L
Ferritin
Troponin
IL-6
CKMB
Fibrinogen 770.1
mg/dL
PT 14.8 detik
APTT 56.0 detik
LED

DATA PENGOBATAN PASIEN

Mohon untuk dituliskan detail semua pengobatan pasien dalam setiap harinya (termasuk dosisnya)
Tanggal
Pengobatan 26/9/2021 27/9/2021 28/9/2021 29/9/2021
Cravit 750 mg 1x1 hari 1 1x1 hari 1 1x1 hari 1 1x1 hari 1
Flash Flash Flash Flash
Pumpisel 40 mg 1x1 hari 1x1 hari 1x1 hari
Resfar infus 200 1x1 hari 1 1x1 hari 1 1x1 hari 1
3
 Kode Pasien : 2609SUL

mg flash flash flash

Sancorbin 1x1 hari 1 1x1 hari 1 1x1 hari 1
ampul ampul ampul
Prove D3 1000 2x1 hari
IU
Curcuma dragee 2x1 hari 2x1 hari
100
Imunos Plus 1x1 hari 1x1 hari
Glutrop 1x1 hari 1x1 hari
Covifor H1 1x200 HII-HV HII-HV HII-HV
1x100 1x100 1x100
Lasix 20 mg 1x1 hari 1 1x1 hari 1 1x1 hari 1 1x1 hari 1
amp amp amp amp
Forixtra 2.5 mg 1x2.5 mg 1x2.5 mg 1x2.5 mg
Hp pro 3x1 hari 3x1 hari 3x1 hari
Nicardipine 1x1 1 drip 1x1 1 drip
10mg/10ml
Cernevit 1x1 hari 1 1x1 hari 1
vial vial
Actemra 400 mg 1x1 hari
Apidra 3x10 unit 3x 10 unit
Lantus 1x 16 unit 1x 16 unit
Asering 3x1 ( 20
tetes)
Omeprazol 1x1 1 vial
D40% 1x1 hari 1x1 hari
2fls 2fls
PCT infus 1x1 hari 1
gram
Ondansentron 1x1 hari 1
8mg vial
Dexamethason 1x1 hr 2 1x1 hr 2
amp amp
Sukralfat

Detail Pengobatan :
Obat Dosis Rute Frekuensi Durasi
Cravit 750 mg 750 mg Parenteral 1x1 hari 1 flash 4 hari
Pumpisel 40 mg 40 mg Parenteral 1x1 hari 3 hari

Resfar 200 mg 200 mg Parenteral 1x1 hari 1 flash 3 hari

Prove D3 1000 IU 1000 IU Oral 2x1 hari 1 hari

Obat Dosis Rute Frekuensi Durasi

Curcuma dragee 100 Oral 2x1 hari 2 hari
Imunos Plus Oral 1x1 hari 2 hari
Glutrop Oral 1x1 hari 2 hari
Covifor H1 200 mg Oral H1 1x1 hari 200 4 hari

4
 Kode Pasien : 2609SUL

H2-4 100 mg mg
H2-4 1x1 hari 100
mg
Lasix 20 mg 20 mg Parenteral 1x1 hari 1 amp 4 hari
Forixtra 2.5 mg 2.5 mg Parenteral 1x1 hari 2.5 mg 3 hari

Hp pro Oral 3x1 hari 3 hari

Nicardipine 10 mg Parenteral 1x1hari 1 drip 2 hari
10mg/10ml
Cernevit 750 mg 750 mg Parenteral 1x1 hari 1 vial 2 hari

Actemra 400 mg 400 mg Parenteral 1x1 hari 1 hari

Apidra 10 unit Parenteral 3x10 unit 2 hari

Lantus 16 unit Parenteral 1x 16 unit 2 hari

Asering 500 ml Parenteral 3x1 hari (20 tetes)

Omeprazol 40 mg Parenteral 1x1 hari 1 vial 1 hari

D40% 2 fls Parenteral 1x1 hari 2fls 2 hari

PCT Infus 1g Parenteral 1x1 hari 1g 1 hari

Ondansentron 8mg 8 mg Parenteral 1x1 hari 1 vial 1 hari
Dexamethason 5 mg Parenteral 1x1 hari 2 amp 2 hari
Sukralfat

PERKEMBANGAN PENYAKIT PASIEN

Apakah pasien membutuhkan penanganan di ICU ? √ Ya Tidak Berapa hari : ………………

TTV selama di ICU :

Tanggal
TTV ICU
28/9/2021 29/9/2021 30/9/2021
Suhu 38°C 38°C 36°C
Tekanan Darah
HR 180 x/min 160 x/min 60 x/min
RR 25x/min 22 x/min 15 x/min
Saturasi O2 91 % 80 % 55%
Jika pasien mengalami perburukan gejala, apa saja yang dialami oleh pasien ?
Tanggal
Tanda&Gejala

5
 Kode Pasien : 2609SUL

Pengobatan yang diperoleh selama di ICU ?

Tanggal
Pengobatan

Kondisi pasien saat KRS :

Meninggal

Informasi Tambahan Lainnya :

Informasi untuk peneliti :

1. Penulisan kode pasien = tanggal Ranap + inisial pasien . Contoh : Suwarni : 0910SUW, Ahmad Zaelani :
0812AHZ
2. Seluruh pasien yang diambil RMnya harus memiliki hasil lab penunjang diagnosa Covid yaitu tes PCR / rapid
test dan CT value. Data tersebut harus ada di awal pasien masuk rumah sakit.
3. Semua data yang ada di RM dicatat, selengkap dan sedetail mungkin terisi yang ada dalam form ini.
4. Untuk pasien Covid + HT : data tekanan darah pasien wajib lengkap setiap harinya, juga untuk data obat yang
digunakan.
5. Untuk pasien Covid + DM : data gula darah sewaktu (GDS) wajib ada (jika tidak ada setiap hari, pastikan ada
di hari pertama masuk rumah sakit, dan ada di hasil lab terakhir sebelum pasien pulang), lebih baik lagi jika ada
data gula darah puasa (GDP), gula darah 2 jam post prandial (GD2PP), dan HbA1c. Lengkapi data obatnya.

6
 Kode Pasien : 2609SUL

6. Untuk pasien Covid + D-dimer tinggi : pastikan kelengkapan data D-dimer rutin diperiksa, jika pasien
memerlukan penanganan ICU, lengkapi data ICU juga untuk dimasukkan dalam form ini. Data ICU akan lebih
detail pada pemeriksaan setiap harinya. Mohon dicek apakah pasien memiliki riwayat penyakit jantung
sebelumnya dr data2 di RM pasien sebelumnya. Lengkapi data obatnya.
7. Mohon berdiskusi jika ada data yang Anda rasa ragu atau bimbang untuk mencatatnya.