UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

TUTORIAL KLINIK SESI I

Tanggal pengkajian : sabtu, 26/12/2020

Jam : 15.30 WITA

1. Data Pasien :
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19-12-1968 (51 tahun)
Alamat : Jln.Kuin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 25 Desember 2020 ( jam 12.41 wita )
Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2020 ( jam 19.00 wita )
Diagnosa Medis : AUB
No. RM : 49-41-xx

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Pada saat pengkajian hari sabtu, 26/12/2020 klien mengatakan keluar darah terus
menerus, klien merasa tidak nyaman, gelisah dan terlihat tidak rileks, klien
mengatakan merasa takut untuk melakukan operasi pada malam ini, klien tampak
bertanya kepada perawat mengenai prosedur apa saja yang dilakukan di ruang
operasi, karena ini merupakan operasi pertama kalinya bagi klien

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada saat pengkajian 26 Desember 2020 klien menceritakan awal terkena
penyakit, awalnya klien tidak tahu menahu dengan penyakit. Sekitar ± 4 tahun
yamg lalu klien mengatakan haid tidak teratur hampir 1 bulan 2x mengalami haid
dan klien merasakan sakit yang luar biasa tetapi klien tidak mengobatinya karna
klien mengira sakit biasa. Semakin hari klien merasa setiap haid merasakan nyeri
di bagian perut bawah, lalu klien berobat ke Dokter Spesialis Kandungan, di sana
klien dilakukan pemeriksaan USG dan klien diharuskan diberi tindakan kuret.
Sesudah di lakukan tindakan kuret dan dilanjutkan dengan rawat jalan klien tidak
merasakan lagi nyeri dibagian perut bawah. Selang beberapa tahun nyeri tersebut
 klien rasakan lagi, lalu klien berinisiatif berobat lagi ke Puskesmas sekitar rumah
1 minggu yang lalu. Disana klien diperiksa dibagian perut dan di katakan ada
benjolan. Dari pihak puskesmas merujuk klien untuk periksaan lanjut, klien
memilih RSUD Idaman. 25 Desember 2020 klien pergi ke RSUD Idaman untuk
pemeriksaan lanjut, disana klien di diagnosa ada kista yang harus di operasi dan
klien harus di awat di ruangan perawatan nifas.

3. Data Tambahan :
Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Composmentis, E4 V5 M5
TD : 158/89 mmHg
N : 106 x/m
R : 22 x/m
T : 36.6 °C
Inspeksi :
- Klien tampak cemas, gelisah dan takut
- Klien tampak bertanya-tanya terus tentang operasi
- Tampak benjolan dibagian perut bawah

Nilai Laboraturium :
Hari/Tanggal : Rabu, 12-02-2020
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
A. Darah Rutin
1. Erythocyt 5.00 3.50 – 5.50 juta/ul
2. Trombosit 321 150 – 450 ribu/ul
3. Hematokrit 33.2 33.0 – 48.0 vol%
4. RDW-CV 8.7 11.5 – 14.5 %
5. MCV 74.3 82 – 99.0 Fl
6. MCH 26.2 26.0 – 32.0 Pg
7. MCHC 35.3 32.0 – 36.0 g/dl
8. GRAND% 85.9 50.0 – 70.0 %
9. LYM% 9.7 20.0 – 40.0 %
10.MID% 4.4 1.0 – 15.0 %
11.Hemoglobin 14.7 11.0 – 16.0 g/dl
12.Leukosit 6.8 4.0 – 10.0 ribu/ul
B. Lain-lain
Spuit 3 CC +
C. Serologi Immunologi
1. - Widal Slide
2. - S Typhi O 1/80 Negatif
3. - S Typhi H 1/80 Negatif
4. - S Paratyphi AO 1/80 Negatif
5. - S Paratyphi BO 1/80 Negatif
Terapi :
Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi
Obat Pemberian
Infus RL 20 Per 500 mL: Cairan Indikasi: IV
tetes Natrium isotonik Mengembalikan keseimbangan
permenit laktat 3,1 elektrolit pada dehidrasidan syok
gram, NaCl 6 hipovolemik
gram, KCL
0,3 gram, Kontraindikasi :
CaCl 0,2
gram, air Hipernatremia, kelainan ginjal,
untuk larutan kerusakan sel hati, dan asidosis
injeksi ad laktat
1000 mL
Injeksi Ceftriaxone Antibiotik Indikasi: IV
ceftriaxone Na 1 gram Infeksi saluran pernapasan, kulit,
1 mg tulang dan sendi, perut, ginjal,
dan infeksi saluran kemih

Kontra Indikasi:
Hipersensitif atau alergi,
memiliki hipersensitif atau alergi
terhadap penicillin dan
antibakteri beta lactam lainnya,
neonatus yang mengalami
hiperbilirubinemia, dan tidak
digunakan dengan larutan atau
produk yang mengandung
kalsium pada bayi

Kasus Tutorial :
Ny.M berusia 51 tahun datang ke IGD Ponek RSUD Idaman dengan keluhan keluar
darah terus menerus, klien merasa sangat tidak nyaman dan gelisah. Sekitar 4 tahun
yang lalu klien mengatakan haidnya tidak teratur, satu bulan 2 kali mengalami haid
dan klien merasakan sakit yang luar biasa saat itu tetapi klien tidak mengobatinya
karena menduga hanya sekedar sakit biasa. Lama kelamaan nyeri makin terasa
dibagian perut bawah, lalu klien berobat ke Dokter Spesialis Kandungan, di sana
klien dilakukan pemeriksaan USG dan klien diharuskan diberi tindakan kuret.
Sesudah di lakukan tindakan kuret dan dilanjutkan dengan rawat jalan klien tidak
merasakan lagi nyeri dibagian perut bawah. Selang beberapa tahun nyeri tersebut
klien rasakan lagi, lalu klien berinisiatif berobat lagi ke Puskesmas sekitar rumah 1
minggu yang lalu. Disana klien diperiksa dibagian perut dan di katakan ada benjolan.
Dari pihak puskesmas merujuk klien untuk periksaan lanjut, klien memilih RSUD
Idaman. 25 Desember 2020 klien pergi ke RSUD Idaman untuk pemeriksaan lanjut,
disana klien di diagnosa ada kista yang harus di operasi. Klien bertanya-tanya
mengenai prosedur apa yang dilakukan diruang operasi karena ini merupakan
pengalaman pertama bagi klien. Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan : TD
158/89 mmHg, Nadi 106x/menit, Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,6 C. klien tampak
cemas, klien mendapatkan terapi infus RL 20tpm dan injeksi Ceftriaxone 1mg. Hasil
lab : Hb 14.7g/dl, Leukosit 6.8 ribu/ul, Eritrosit 5.00 juta/ul, Hematokrit 33.2 vol%,
Trombosit 321 ribu/ul.
 TAHAP I
PROBLEM

No Data Fokus Etiologi Problem

.
1. DS : Perubahan status Ansietas
- Klien mengatakan merasa kesehatan
gelisah dan tidak nyaman (00146)
- Klien mengatakan merasa Domain 9
cemas untuk dilakukan Kelas 2
operasi pda malam
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak khawatir
- Klien tampak ketakutan
- Klien tampak tidak rileks
2. DS : Kurang informasi Defisiensi
- Klien mengatakan tidak tau tentang OPERASI pengetahuan
apa yang harus di lakukan
setalah operasi SC, karena ini (00126)
operasi pertama kalinya Domain 5
DO : Kelas 4
- Klien terlihat kebingungan
- Klien tampak gelisah
- Klien bertanya tentang
keadaannya sekarang kepada
perawat
3. DS : Agen cidera fisik Nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada (Post Operasi)
bagian operasi post operasi (00132)
P : Bagian perut bawah Domain 12
Kelas 1
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut Bawah (dibagian
operasi)
S : 3 Ringan (1/10)
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Panjang luka jahitan ± 15 cm
TAHAP II
HYPOTESIS
Kemungkinan diagnosa yang muncul adalah :
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (Nanda, 2015-2017:
140202)
2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi tentang prosedur
operasi ( Nanda, 2015-2017 : 00097)
3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik (Post Operasi) (Nanda, 2015
-2017: 00132)
TAHAP III
MECHANISM
terlampir
TAHAP IV
MORE INFO
Data tambahan yang diperlukan :
1. Post Operasi :
DS : Klien mengatakan nyeri pada bagian operasi post operasi
P : Bagian perut bawah
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut Bawah (dibagian operasi)
S : 3 Ringan (1/10)
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Tampak panjang luka jahitan ± 15 cm

2. Mobilisasi :
- Dibatasi untuk miring kanan dan miring kiri

3. Nutrisi : Makan dan minum klien baik, tidak ada pantangan dalam makanan dan
tidak ada alergi
TAHAP V
DONT KNOW
Pertanyaan:
1. Apakah hipertensi klien tersebut berhubungan dengan penyakit yang dialami
oleh klien ?
2. Apakah ada hubungan penyakit kista dengan dengan gejala haid yang tidak
teratur ?
3. Apakah dengan usia klien yaitu 51 tahun berhubungan dengan haid yang tidak
teratur ?
Jawaban :
 1. Hipertensi yang terjadi kemungkinan dikarenakan klien cemas dengan
tindakan operasi yang merupakan pengalaman pertama bagi klien sehingga
terjadi peningkatan tekanan darah. Klien juga mengatakan memiliki riwayat
hipertensi.
2. Ada hubungan, karena tanda gejala dari kista ovarium yaitu dapat
menyebabkan yang haid tidak teratur. Dikarenakan adanya benjolan sehingga
terjadi abnormal pada uterus bleding, terganggunya pada ovarium,
terganggunya hormon esterogen dan progesteron sehingga dapat merubah
siklus menstruasi.
3. Pada umur klien yang 51 tahun merupakan usia menuju menopause
sedangkan tanda dan gejala dari menopause merupakan haid yang tidak
teratur atau berubah-ubah, dimana definisi dari haid yang tidak teratur
sebelumnya lancar dan teratur bisa datang lebih cepat atau lebih lama
durasinya lebih singkat.

TAHAP VI
LEARNING ISSUE
1. Jurnal tentang penyakit kista ovarium
2. Jurnal tentang menopause
 Banjarmasin, 31 desember 2020

Preseptor Akademik,

(Yenni Okvitasari., Ns. M. Kep)

TUTORIAL KLINIK SESI II

 PROBLEM SOLVING
Hasil telaah literatur atau teori terkait :
1. Apakah hipertensi klien tersebut berhubungan dengan penyakit yang dialami
oleh klien ?
Hasil :
- Tidak, karena faktor resiko terjadinya kista ovarium adalah
a. Mempunyai riwayat kista ovarium sebelumnya
b. Siklus minstruasi tidak teratur
c. Meningkatnya distribusi lemak tubuh bagian atas
d. Minstruasi dini
e. Tingkat kesuburan
Jadi tidak ada hubungannya hipertensi dengan penyakit yang di derita
klien. Dan karena hipertensi merupakan riwayat penyakit keturunan
Nurmansyah, 2019).

2. Apakah ada hubungan penyakit kista dengan dengan gejala haid yang tidak
teratur ?
Hasil :
- Saling berhubungan, karena perempuan yang menderita kista ovarium
seringkali mengalami siklus menstruasi yang tidak beraturan. Hal ini
karena pelepasan sel telur yang abnormal, selain karena kista menstruasi
yang tidak teratur bisa juga terjadi karena stress, kelelahan, gangguan
kelenjar toroid dsb. (Nurmansyah, 2019).
- Kista dapat menyebabkan gangguan pada siklus haid dan bisa juga teratur
tergantung ukuran kista dan jenis. Jenis kista ada 2 yaitu, kista fungsional
yang berkaitan dengan siklus menstruasi dan dapat menghilang dengan
sendirinya. Kista patologis merupakan jenis kista yang tumbuh oada
ovarium dan dapat bersifat jinak maupun ganas. (Jurnal Hubungan Siklus
Menstruasi dengan Angka Kista Ovarium Pada Pasien RSUD X
Banjarmasin)

3. Apakah dengan usia klien yaitu 51 tahun berhubungan dengan haid yang tidak
teratur ?
 Hasil :
Iya ada, dimana usia wanita memasuki menopause adalah 51 tahun, namum
menopause juga di alami pada rentang usia 45-55 tahun. Dapat disimpulkan
bahwa usia mempengaruhi beberapa faktor antara lain: kebiasaan minum
alkohol, merokok, pemakaian kontrasepsi. Dimana gejala-gejala umum terjadi
pada wanita menopause adalah gejala fisik seperti ketidak teraturan siklus
haid.

Intervensi keperawatan dan NIC NOC

No Diagnosa
NOC NIC Rasional
. Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Nyeri pasien Pain Management :
agens cedera berkurang setelah 1. Lakukan 1. Mengidentifikasi
fisik dilakukan tindakan pengkajian nyeri tingkat nyeri pasien
selama 1x8 jam secara 2. Derajat nyeri dapat
dengan kriteria hasil : komprehensif mempengaruhi TTV
 Mampu 2. Observasi TTV 3. Tindakan
mengontrol nyeri 3. Anjurkan Teknik keperawatan dalam
 Tingkat relaksasi nafas penanganan nyeri
ketidaknyamanan dalam dan 4. Posisi yang nyaman
berkurang distraksi dapat mengurangi
 Wajah pasien 4. Berikan posisi rasa nyeri
tampak rileks yang nyaman 5. Pemberian obat
5. Kolaborasi analgesic sebagai
pemberian terapi meredakan
analgesik rasa nyeri
2. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Mengurangi
perubahan tindakan keperawatan penjelasan ansietas pasien.
status selama 1x8 jam tentang kondisi 2. Memberikan
kesehatan diharapkan cemas pasien dan motivasi untuk
pasien dapat tindakan yang pasien.
berkurang atau hilang akan dijalaninya. 3. Dapat mengurangi
dengan kriteria hasil : 2. Berikan rasa cemas yang
1. Pasien merasa penguatan atas dialami pasien
tenang dan upaya keluarga 4. Dapat mengurangi
optomis terhadap untuk mendukung ansietas dan
tindakan pasien. membantu
perawatan untuk 3. Ajarkan teknik mengembangkan
penyakitnya relaksasi napas kepatuhan pasien
2. Pasien dapat dalam terhadap rencana
menggunakan 4. Berikan informasi terapeutik
teknik relaksasi tentang : sumber
dan distraksi infeksi, tindakan
 secara efektif untuk mencegah
3. Pasien dapat penyebaran,
mengungkapkan jelaskan
perasaan dan klien pemberian
tampak rileks antibiotic,
pemeriksaan
diagnostic
3. Defisien Setelah dilakukan 1. Ciptakan 1 Lingkungan
pengetahuan pendidikan kesehatan lingkungan saling percaya
b.d kurang selama 1x2 jam, saling percaya langkah awal
informasi diharapkan pasien 2. Diskusikan dalam
memahami tentang dengan pasien memberikan
penyakitnya dan tentang komunikasi
melakukan intruksi penyakitnya. 2 Membantu
yang diberikan 3. Diskusikan memenuhi
perawat tentang rencana pengetahuan
diet, pasien saat ini
penggunaan 3 Diet pada pasien
makanan tinggi post op
serat. 4 Membantu
4. Diskusikan pengetahuan
pentingnya terkait tindakan
untuk setelah keluar dari
melakukan rumah sakit
evaluasi secara
teratur.

DAFTAR PUSTAKA
Butcher, H. K. Dkk. (2018). Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi ke 7.
Philadelpia: Elsevier.

Fadhilah, E. Dkk. (2015). Karakteristik Wanita Penderita Kesta Ovarium Di Rumah Sakit
Vita Insani Pamatang Siantar. Jurnal Hasil Resit.

Herdman, T. H. (2018). NANDA Internasional Nursing Diagnoses: definitions and

classification 2018-2020. Jakarta: EGC.

Nurmansyah. (2019). Sebuah Laporan Kasus: Kista Ovarium. Vol. 3. No. 3. Desember 2019.
Jurnal Medical Profession (MedPro)

Nurarif, H.A dan Kusuma, H. (2016). Asuhan keperawatan praktis, Berdasarkan Penerapan
Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta:
Mediaction.

Rohmatika, D. Dkk. (2012). Pengaruh Usia Menarche Terhadap Usia Menopause Pada
Wanita Menopase di Desa Jingkang Babakan Kecamatan Ajibarang Kabupaten
Banyu Mas. Vol. 3 No. 2 Desember 2012. Jurnal Ilmiah Kebidanan.

Banjarmasin, 31 desember 2020

 Preseptor Akademik,

(Yenni Okvitasari., Ns. M. Kep)