LAPORAN RESUME PADA KLIEN ABORTUS INKOMPLIT

DIRUANG OK
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :

M. Arif Widiyana S.Kep

2014901110042

PROGRAM PROEFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

2020/2021
 Resume Keperawatan
Nama Klien : Ny. R
Umur/tgl lahir : 27 tahun
Diagnosa Medis : Abortus Inkomplit
Tanggal Pengkajian :
Riwayat keluhan saat pengkajian : klien mengeluh kan nyeri pada perut bagian bawah

Data Fokus:
1. Data Subjektif
 Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
P : klien jatuh dan terjadi pendarahan
Q : di tusuk tusuk
R : perut bagian bawah
S : 7 ( sedang )
T : ketika digerakan

2. Data Objektif
 Klien tampak meringis dan memegangi perut
 TTV : TD : 130/70, 22 x/ menit, N : 102 x/M, T : 36,5 C
 Klien terlihat menggigil kedinginan
 TTV : TD : 105/70, 18 x/ menit, N : 55 x/M, T : 35,4 C
 Tampak frekuensi napas klien menurun
 TTV : TD : 120/70, 14 x/ menit, N : 65 x/M, T : 36,5 C SPo 2 : 94 %

Analisis Data
Data Problem Etiologi
Pre operasi Nyeri akut Agen cidera biologis
Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah
P : klien jatuh dan terjadi
pendarahan
Q : di tusuk tusuk
R : perut bagian bawah
S : 6 ( sedang )
T : ketika digerakan
Data Objektif :
 Klien tampak meringis dan
memegangi perut
 TTV : TD : 130/70, 22 x/
menit, N : 102 x/M, T :
36,5 C

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah  Lakukan  Untuk  Mengkaji S : klien
dilakukan pengkajian menentukan nyeri mengatakan
tindakan nyeri secara tindakan termasuk nyeri
keperawatan komprehensif keperawatan lokasi, berkurang
selama 1x15  Ajarkan  Mengurangi karakteristik dengan skala 4
menit tenknik non rasa nyeri durasi dan sedang
diharapkan farmaklogi  Agar kualitas O :klien
nyeri teratasi  Kolaborasi tindakan  Mengajarkan tampak tidak
Dengan kriteria dengan lebih teknik meringis
hasil : dokter komprehensi relaksasi TTV : Td
1. Mampu f napas dalam 115/80, N 80,
mengontrol  Kolaborasi R 20 x/M, T
nyeri dengan 36,7 C
2. Melaporkan dokter A : Masalah
nyeri Belum
berkurang Teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Analisis Data
Data Problem Etiologi
Intra Operasi hipotermi Suhu lingkungan rendah
Data Subjektif : -
Data Objektif :
 Klien terlihat menggigil
kedinginan
 TTV : TD : 105/70, 18 x/
menit, N : 55 x/M, T :
35,4 C

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Seteleh  Manajemen  Mengurangi  Menurunkan S:
dilakukan lingkungan suhu suhu ruangan O : klien tidak
tindakan  Terapi lingkungan terlihat
keperawatan 1 induksi  Menghangatkan menggigil
x 10 menit hipotermi tubuh kedinginan
diharapkan A : masalah
hipotermi teratasi
teratasi dengan P : intervensi
kriteria hasil : dilanjutkan
1. Status
kenyamanan
: fisik

Analisis Data
Data Problem Etiologi
Post operasi Ketidakefektifan pola napas Disfungsi neuromaskular
Data Subjektif : -
Data Objektif :
 Tampak frekuensi napas
klien menurun
 TTV : TD : 120/70, R 14 x/
menit, N : 65 x/M, T : 36,5
C SPo 2 : 94 %

NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Seteleh dilakukan  Buka jalan  Untuk  Menggunakan S:
tindakan napas membuka teknik chin lift O : tampak
keperawatan 1 x  Posisikan jalan napas atau jaw thrust frekuensi
10 menit pasien  Agar  Memposisikan napas klien
diharapkan pola untuk ventilasi pasien untuk teratur dan
napas efektif memaksima maksimal memaksimalka stabil
Dengan kriteria l kan n ventilasi TTV :
hasil : ventilasi TD :
1. Menunjuka 125/75,
n jalan R 14 x/
napas yang menit,
paten N:
70x/M, T
: 36,5 C
SPo 2 :
99 %

A : masalah
teratasi
P:
intervensi
dilanjutkan
 Banjarmasin, 15 Maret 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Jenny Suherna, Ns.,M.Kep) (M. Hanafi, S.Kep, Ners)