GANGGUAN PRAMENSTRUASI

Kimberly Ann Yonkers, MD; Michael K. Simoni, MD

Gangguan pramenstruasi meliputi sindrom pramenstruasi, gangguan disforik pramenstruasi,

dan kondisi pramenstruasi yang memburuk akibat kondisi medis lainnya. Sementara
penyebab utama dari kondisi ini masih terus dikaji, respons yang menyimpang terhadap
fluktuasi hormon yang terjadi dengan siklus menstruasi alami dan defisit serotonin
keduanya telah disangkutpautkan. Riwayat medis yang seksama dan pemantauan gejala
harian selama 2 siklus menstruasi penting dalam menegakkan diagnosis. Banyak
pengobatan telah dievaluasi untuk menangani gangguan pramenstruasi. Pengobatan yang
paling manjur untuk sindrom pramenstruasi dan gangguan disforik pramenstruasi meliputi
inhibitor reuptake serotonin dan alat kontrasepsi dengan interval yang dipersingkat hingga
interval tanpa ada hormone-free (hormone-free interval). Wanita yang tidak merespon
intervensi ini dan intervensi lainnya mungkin mendapat manfaat dari terapi agonis
gonadotropine-releasing hormone (GnRH).

Kata kunci: siklus menstruasi, gangguan pramenstruasi, gangguan disforik pramenstruasi,

gejala pramenstruasi, sindrom pramenstruasi, premenstrual tension

Pengantar
A. Dr Robert Frank umumnya telah dianggap sebagai penarik perhatian medis pada
premenstrual tension melalui serangkaian kasusnya yang diterbitkan pada tahun
1931. Dia menggambarkan wanita Pada sebagian besar siklus haid, gejala berikut
harus ada pada minggu terakhir sebelum onset menstruasi, mulai membaik dalam
beberapa hari setelah onset menstruasi, dan menjadi minimal atau tidak ada di
minggu pasca menstruasi – paling sedikit 1 gejala harus ada baik (1), ( 2), (3), atau
(4) dan individu harus mengalami setidaknya 5 gejala total:
1. Ketidakstabilan afektif yang jelas (misalnya, perubahan suasana hati; perasaan

1
 tiba-tiba sedih atau menangis atau sensitifitas terhadap penolakan meningkat)
2. Rasa mudah marah yang jelas atau kemarahan atau meningkatnya konflik
interpersonal
3. Suasana hati yang tertekan, perasaan putus asa, atau pikiran mencela diri
sendiri yang terlihat jelas
4. Kecemasan, ketegangan, perasaan menjadi “bersemangat”, atau “gelisah”
5. Berkurangnya ketertarikan pada aktivitas rutin (misalnya, pekerjaan, sekolah,
teman, hobi)
6. Kesulitan subyektif dalam konsentrasi
7. Kelesuan, mudah lelah, atau kekurangan energi yang terlihat jelas
8. Perubahan nafsu makan yang jelas, makan berlebih, atau mengidam makanan
tertentu
9. Hipersomnia atau insomnia
10. Rasa terbebani atau di luar kendali
11. Gejala fisik seperti payudara nyeri atau bengkak, nyeri sendi atau otot, sensasi
“kembung”, penambahan berat badan
B. Gejala dikaitkan dengan gangguan klinis yang signifikan atau gangguan pada
pekerjaan, sekolah, aktivitas sosial yang biasa, atau hubungan
C. Gangguan bukan merupakan gejala penyakit lain yang memburuk
D. Kriteria A harus dikonfirmasi oleh penilaian harian selama setidaknya 2 siklus
dengan gejala (diagnosis sementara dapat dilakukan sebelum konfirmasi ini)
E. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya penyalahgunaan
obat, pengobatan atau pengobatan lainnya) atau kondisi medis lainnya (misalnya
hipertiroidisme)
Yonkers. Premenstrual disorders. Am J Obstet Gynecol 2018.

TABEL 2
Sindrom Pramenstruasi
1) Gejala fisik dan atau emosi

2
 2) Gejala muncul selama fase luteal dan mereda saat menstruasi dimulai
3) Minggu tanpa gejala
4) Gejala dikaitkan dengan gangguan signifikan selama fase luteal
Yonkers. Premenstrual disorders. Am J Obstet Gynecol 2018.

Banyak gejala emosional dan fisik yang berbeda dilaporkan oleh wanita pada masa
pramenstruasi meskipun frekuensi beberapa gejala lebih menonjol. Dalam sebuah
penelitian yang sehatan yang positif. Olahraga, yang menstabilkan suasana hati, mungkin
membantu gejala mood dan fisik yang terjadi pramenstruasi namun bukti yang mendukung
hal ini sedikit. Ada bukti yang lebih kuat, termasuk uji coba klinis secara acak, bahwa diet
karbohidrat kompleks selama fase luteal dapat membantu wanita dengan PMS mungkin
karena karbohidrat kompleks meningkatkan jumlah serotonin yang tersedia di otak. Terapi
perilaku kognitif (CBT) mungkin bermanfaat bagi wanita dengan PMS karena dapat
membantu wanita mengelola gejala emosional. Percobaan yang paling ketat
membandingkan CBT dengan fluoxetine dan tidak menemukan perbedaan antara kelompok
atau efek aditif dari CBT dan fluoxetine. Pada tindak lanjut, respons terhadap CBT
dipertahankan dengan lebih baik daripada fluoxetine namun pengurangannya tinggi
(hampir 50%).

Serotonin reuptake inhibitors

Terdapat bukti kuat yang mendukung keefektifan SRI, yang diberikan selama siklus
menstruasi atau hanya selama paruh kedua siklus menstruasi. Sebagian besar penelitian
mengikuti kriteria PMDD meskipun agen ini juga bermanfaat bagi wanita yang berada di
bawah ambang batas PMDD. SRI memiliki onset aksi yang cepat untuk mengatasi PMDD.
Implikasi yang menarik dari sini adalah bahwa mekanisme yang berbeda dapat mendasari
keefektifan SRI untuk PMDD dibandingkan dengan depresi.

Agonis dan antagonis hormon

Meskipun kontrasepsi oral gabungan biasanya digunakan sebagai perawatan untuk PMS,
bukti untuk mendukung keefektifannya sangat jarang. Uji klinis ketat menetapkan bahwa

3
kombinasi kontrasepsi oral terdiri dari 3 mg drospirenon progestin dan 20 mg etinil
estradiol (Yaz; Berlex Pharmaceuticals, Wayne, NJ) yang dikonsumsi selama 24 hari dari
siklus 28 hari sangat mempengaruhi PMDD. Kontrasepsi oral ini disetujui untuk mengobati
PMDD pada wanita yang menginginkan kontrasepsi, namun peringatan dari Food and Drug
Administration tentang risiko penggumpalan darah pada pil KB yang mengandung
drospirenone harus dipertimbangkan. Interval bebas-hormon yang diperpendek mungkin
sangat penting untuk keefektifan karena fase pengobatan aktif standar 21 hari dengan
steroid ini tidak efektif sementara kontrasepsi oral kedua, levonorgestrel 90 mg/etinil
estradiol 20 mg harian secara terus-menerus sangat membantu dalam sebuah pivotal trial.
Namun, uji coba penggunaan levonorgestrel harian berikutnya kurang mendukung dan ini
mungkin kombinasi dari jenis hormon dan platform untuk administrasi yang bertanggung
jawab atas efikasi. Pada titik ini, sulit untuk mengatakan bahwa kontrasepsi oral lainnya
efektif untuk PMDD atau PMS.

Data yang mendukung estrogen, baik yang diberikan secara oral seperti ethynyl
estradiol atau melalui patch atau implan, berkualitas buruk; estrogen juga dapat memicu
gejala pada beberapa wanita dan dapat menyebabkan efek samping. Demikian pula,
progesteron telah dianjurkan sebagai pengobatan untuk PMS namun penelitian untuk
mendukung pengobatan ini berkualitas rendah.

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis, digunakan secara terus-menerus,

menekan pelepasan estrogen ovarium dan ovulasi yang mengarah ke perbaikan gejala PMS.
Pengobatan khas pada penelitian dan praktik adalah suntikan leuprolida asetat 3,75 mg
bulanan. Kondisi hipoestrogenik yang dihasilkan mengakibatkan efek samping yang umum
seperti vaginitis, gejala vasomotorik, dan penurunan kepadatan tulang. Untuk alasan ini,
dan biayanya yang tinggi, agonis GnRH biasanya disediakan untuk kasus PMS yang parah,
atau sebagai agen lini ketiga setelah SRI selektif dan kontrasepsi oral.

Operasi

4
Gejala refrakter mungkin memerlukan intervensi bedah total histerektomi dengan salpingo-
ooforektomi bilateral untuk menghilangkan siklus menstruasi. Untuk memastikan pasien
mendapatkan manfaat dari perawatan yang pasti tersebut, agonis GnRH harus digunakan
untuk menghasilkan efek yang sama untuk menilai manfaat dan toleransi keadaan
hipoestrogenik.

Terapi komplementer
Terapi komplementer yang paling sering dipelajari untuk PMS meliputi vitamin B6
(piridoksin), Vitex agnus-castus (chasteberry), St John wort, Gingko biloba, dan minyak
evening primrose. Vitamin B6 telah menerima perhatian terbesar dan menjadi fokus dari 13
percobaan. Kajian kuantitatif Cochrane menunjukkan manfaat vitamin B6 dalam dosis
sampai 100 mg/hari namun memperingatkan bahwa kualitas kebanyakan penelitian rendah.
Neuropati perifer dapat terjadi dengan dosis 200 mg/hari atau lebih menimbulkan
kekhawatiran tentang keamanannya.

Ekstrak Vitex agnus-castus digunakan untuk mengobati PMS dalam dosis 20–40
mg/hari, meskipun sediaan dan jumlah bervariasi di antara penelitian. Senyawa ini
mengikat reseptor dopamin-2, reseptor opioid, dan reseptor b-estrogen. European
Medicines Agency mendaftarkannya sebagai agen yang “teruji” untuk PMS dan sebuah
meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa agen ini lebih efektif daripada plasebo
dalam 17 percobaan. Namun, penelitian yang mendukung keefektifannya pada umumnya
memiliki kualitas rendah dan ketersediaan preparat bervariasi dari segi kualitas dan
kuantitas ekstrak.
Tanaman Ginkgo biloba yang berasal dari Cina terutama dikenal karena sifat
antioksidannya, namun beberapa data menunjukkan bahwa ia dapat mengobati beberapa
gangguan kesehatan mental dan meningkatkan daya ingat. Efeknya pada gejala stres dan
depresi dan sifat antiinflamasi mungkin menjadi dasar pengaruhnya. Studi plasebo
terkontrol dalam sebuah randomized controlled study dimana diberikan Ginkgo biloba 3
kali per hari pada 85 wanita dengan PMS dari fase luteal sampai awal menstruasi. Efek
fisik dan psikologis berkurang secara signifikan pada akhir siklus pengobatan pertama.

5
 Hypericum perforatum (St John wort) dapat meringankan gejala PMS melalui
pengaruhnya terhadap sintesis neuromodulator. Gejala umum seperti kembung, mengidam
makanan, sakit kepala, dan kelelahan menurun secara signifikan dengan konsumsi tablet
900mg setiap hari dalam randomized controlled trial dengan double-blind plasebo
terkontrol yang terdiri dari 36 wanita. Gejala mood dan fisik yang melibatkan rasa sakit
tetap tidak terpengaruh.

Kalsium juga memengaruhi neuro-modulasi dan dengan demikian menjadi target

terapeutik untuk PMS. Studi menunjukkan kalsium yang rendah pada wanita dengan PMS
dan kemungkinan wanita dengan PMS memiliki hiperparatiroidisme sekunder. Percobaan
dengan kalsium tambahan dalam dosis serendah 500 mg setiap hari pada wanita yang
mengalami PMS sedang–berat telah menunjukkan penurunan gejala yang signifikan.
Namun, pemberian kalsium menunjukkan ukuran efek yang lebih kecil dari pada fluoxetine
dalam 1 studi kecil.

Rekomendasi penanganan
Langkah pertama dalam penanganan PMS adalah dengan tepat menetapkan diagnosis. Hal
ini membutuhkan riwayat medis, ginekologi, dan kejiwaan yang cermat yang mencakup
informasi tentang diet dan olahraga. Tes laboratorium, seperti kadar steroid gonad, tidak
berguna. Indeks tiroid dapat diperoleh jika dokter mencurigai disfungsi tiroid tapi ini tidak
akan menyebabkan ekspresi gejala siklis. Gangguan mood dan kecemasan dapat mendasari
gejala pramenstruasi pada banyak wanita dan dokter mungkin dapat mengidentifikasinya
dengan pertanyaan yang teliti. Namun, laporan retrospektif tentang gejala yang diimbangi
dengan awal menstruasi mungkin tidak akurat dan kepastian diagnostik ditingkatkan
dengan kalender menstruasi. Kalender prospektif mengenai gejala-gejala yang dicatat oleh
pasien setidaknya mencakup 1, namun idealnya 2, siklus menstruasi karena beberapa
wanita memiliki variabilitas siklus-ke-siklus. Rekomendasi ini harus diimbangi dengan
gangguan yang dialami oleh wanita, yang mungkin menghalangi penundaan dalam
memulai pengobatan. Dokter dapat merancang kalender yang disesuaikan untuk pasien

6
mereka berdasarkan apa yang dia anggap sebagai gejala bermasalah. Gejala harus diberi
skor keparahan (misalnya 1–5) setiap hari. Sebagai alternatif, ada jadwal yang telah
ditetapkan seperti Catatan Harian dari Keparahan Masalah atau Kalender Pengalaman
Pramenstruasi yang dapat digunakan pasien.

Setelah selesainya jadwal menstruasi, wanita dapat menunjukkan: (1) gejala yang
dimulai pada fase pramenstruasi dan berakhir pada awal menstruasi atau tidak lama
kemudian (PMS atau PMDD); (2) gejala yang terus berlanjut yang memburuk selama fase
pramenstruasi (pramenstruasi yang memburuk akibat kondisi lain); dan (3) gejala kontinu
atau sporadis yang tidak terkait dengan fase siklus menstruasi (baik PMS maupun PMDD).
Rekomendasi yang diuraikan di bawah ini bergantung pada hasil evaluasi tersebut.

Gejala-gejala pramenstruasi yang terbatas pada fase

pramenstruasi (PMS atau PMDD)
RCOG telah menerbitkan panduan yang disahkan oleh National Institute for Health and
Care Excellence di Inggris. Pengobatan lini pertama, sesuai pedoman tersebut, termasuk
olahraga, vitamin B6 (100 mg), CBT, kontrasepsi oral, dan SRI selektif yang intermiten
atau terus-menerus. Jika seorang wanita memiliki gejala ringan, memiliki durasi gejala
yang sangat singkat, atau tidak ingin menjalani perawatan dengan kontrasepsi oral atau
SRI, langkah yang tepat adalah untuk memulai pengobatan dengan diet (karbohidrat
kompleks selama fase luteal akhir), olahraga, vitamin B6 (100 mg sehari), dan kalsium
(1000 mg sehari). Wanita yang tidak ingin pengobatan juga bisa mencoba program CBT
yang biasanya dijalankan sekitar 12 sesi. Wanita yang memiliki gejala sedang sampai berat
yang menyebabkan gangguan fungsional atau wanita yang tidak menanggapi intervensi ini
adalah kandidat untuk kontrasepsi oral atau pengobatan SRI. Kontrasepsi dengan data
keefektifan yang paling kuat untuk PMS dan PMDD adalah preparat drospirenon/estrogen
dengan interval bebas–hormon yang dipersingkat (24 hari konsumsi dan 4 hari libur).
Wanita yang menginginkan kontrasepsi sesuai untuk pilihan ini. Wanita yang
menggunakan alat kontrasepsi oral lain dan memiliki gejala mood dan kegelisahan

7
mungkin bisa mendapatkan manfaat dengan beralih ke preparat drospirenone/estradiol
dengan interval bebas hormon yang dipersingkat atau dengan penambahan SRI.

Wanita dalam kelompok gejala sedang sampai parah yang tidak membutuhkan
kontrasepsi adalah kandidat untuk pengobatan dengan SRI. Pasien dengan siklus reguler
yang dapat memprediksi timbulnya gejala dapat mencoba memulai pengobatan pada onset
gejala atau setelah ovulasi. Wanita yang mengalami kesulitan memprediksi timbulnya
gejala atau ovulasi, atau yang belum sepenuhnya merespon pengobatan SRI intermiten,
harus mempertimbangkan pengobatan harian. Beberapa bukti menunjukkan bahwa wanita
yang memiliki gejala fisik parah mungkin memiliki respons yang kuat terhadap pengobatan
harian daripada pengobatan SRI intermiten. Wanita yang belum merespon
drospirenone/estradiol juga harus mempertimbangkan SRI. SRI harus dilanjutkan
setidaknya 1 dan idealnya 2 bulan. Jika seorang wanita tidak merespon SRI pada dosis yang
dianjurkan atau jika dia tidak dapat mentoleransi hal itu, SRI lain dapat diujicobakan
sebelum memutuskan bahwa golongan obat ini tidak efektif. Wanita yang tidak merespon
intervensi lini pertama ini mungkin merupakan kandidat untuk perawatan dengan agonis
GnRH, yang akan mengakhiri siklus bulanan. Wanita terkadang mengalami kondisi klinis
yang memburuk saat memulai perawatan ini dan kemudian membaik. Jika ini berlanjut
selama paling sedikit 6 bulan, estrogen dan progestin tambahan dapat diberikan sebagai
terapi tambahan untuk menghindari efek samping tanpa mengurangi efek pengobatan.
Praktisi harus menggunakan dosis terendah dari kedua hormon tersebut untuk menimbulkan
keringanan gejala dan menghasilkan pengurangan pendarahan, jika tidak, berisiko
timbulnya kekambuhan gejala. Jika seorang wanita tidak dapat mentolerir progestin
sistemik, alat intrauterine levonorgestrel juga dapat digunakan dengan efek samping yang
jarang terjadi, meski belum ada percobaan mengenai metode ini. Bagi mereka yang
mengalami gejala PMS dari penambahan progestin, beberapa SRI adalah pengobatan yang
efektif untuk gejala vasomotorik. Tibolone, sebuah agonis androgen dan progesteron, diuji
dengan kadar 2,5 mg sehari sebagai terapi add-back pada penelitian klinis acak dengan 30
pasien menggunakan leuprolide dengan perbaikan gejala yang signifikan dibandingkan
plasebo. Penting untuk menggunakan penekanan hormon secara kontinu daripada secara

8
siklus, agar tidak meniru perubahan hormon dalam siklus menstruasi. Jika ini berhasil, dan
satu-satunya metode yang memperbaiki gejala seorang wanita, dan jika seorang wanita
telah mengakhiri periode melahirkan, perawatan dengan pembedahan mungkin akan
diindikasikan. Sangat penting bahwa uji coba dengan pengobatan agonis GnRH dilakukan
sebelum mempertimbangkan opsi pembedahan.

Gejala berlanjut yang memburuk di premenstruum

Hal biasa bagi wanita untuk secara retrospektif melaporkan gejala pramenstruasi yang
berbeda sendiri dan kemudian menunjukkan gejala selama fase folikuler yang tidak parah.
Dalam hal ini, gangguan yang mendasari membutuhkan perawatan. Jika kelainan yang
mendasarinya adalah gangguan depresi atau kecemasan kronis, pengobatan harian dengan
SRI mungkin bermanfaat. Jika gejala memburuknya pramenstruasi berlanjut meski dengan
perawatan ini, kebiasaan yang sehat harus dioptimalkan dengan diet, olahraga, dan
penambahan vitamin B6 dan kalsium. Jika itu tidak cukup, dosis SRI dapat ditingkatkan
selama fase luteal atau dapat dikombinasikan dengan produk drospirenon/estradiol. Dokter
harus memantau kondisi mood yang memburuk jika kontrasepsi ditambahkan. Agonis
GnRH tidak akan secara substansial menguntungkan bagi wanita dengan gejala depresi
selama fase folikular.

Gejala yang terjadi terus-menerus atau sporadis

Wanita yang tidak memiliki pola gejala pramenstruasi harus ditangani kondisi yang
mendasari gejala atau dirujuk ke dokter lain yang dapat mengatasi gejala.

Kesimpulan
Gangguan pramenstruasi bervariasi dalam hal keparahan dan waktu onset gejala. Perawatan
gangguan pramenstruasi telah dipelajari dengan baik dan mencakup perubahan gaya hidup
untuk wanita dengan gejala ringan dan penggunaan SRI atau kontrasepsi dengan
drospirenon/estradiol dan interval bebas hormon yang diperpendek untuk wanita dengan
gejala pramenstruasi sedang sampai berat, termasuk PMDD. Hanya sebagian kecil wanita
yang membutuhkan penggunaan agonis GnRH atau operasi. Pembedahan untuk

9
menghilangkan uterus, tuba, dan ovarium tidak boleh dipertimbangkan sebelum dilakukan
uji coba penggunaan GnRH yang menunjukkan adanya manfaat.

10