PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. S Dengan Colic Renal

Di Ruang : Bakung RSUD Wonosari

Tanggal Masuk RS : 24 November

Tanggal pengkajian :24-11-20
Jam :18.18
Jam : 19.30
No. Registrasi :00467351
Data diperoleh dari :
Diagnosa Medis : Colic Renal Pasien,keluarga dan RM

IDENTITAS

Pasien Penanggungjawabpasien
Nama : Tn. S Nama : Ny. P
JenisKelamin : Laki-laki Umur : 54 tahun
Umur : 62 tahun Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan :-
Agama :Islam Pekerjaan :-
Pekerjaan :Petani dan kuli bangunan Hubungan dengan pasien : Istri
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :Ploso II 02/15 Sumber wungu tepus

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengatakan pinggangnya sakit, nyeri saat buang air kecil (BAK) ,BAKnya putus -
putus

Keluhan utama saat pengkajian:

Pasien mengatakan pinggangnya sakit, nyeri ketika buang air kecil dan pasien mengatakan
kesulitan saat BAK,urine keluar tidak lancar ( putus-putus)

Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengatakan nyeri saat BAK sejak 1 minggu yang lalu,memburuk sejak hari ini,
pegel di pinggangnya,baknya netes –netes, merah (-) darah (-) nanah(-) mual(-) muntah(+)2x
buang air kecil berpasir(-) demam (-) batuk (-) Pilek (-) nyeri tenggorokan (-)
Dalam 2 minggu demam(-) pilek(-) nyeri tenggorokan(-) berkujung ke luar kota/daerah(-)
Tinggal serumah dengan istri (IRT),anak (dirumah saja)

Riwayat pengobatan saat dirumah sakit : √ Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Namaobat Dosis Cara Frekuensi Waktudantanggalterakhirdiberikan

pemberian

Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak √ Ya, jikaYasebutkan:

Nama obat Dosis Cara pemberian Frekuensi Waktu dan tanggal

terakhir diberikan
Infus RL 30tpm IV 1 24/11/20
Injek Ceftazidime /12jam IV 1 24/11/20
Voxamed 2x1/12 O 1 24/11/20

Riwayat kesehatan dahulu (RawatInap): √Tidak Ya

JikaYa : a. Alergiobat :√Tidak Ya
Jenis/namaobat :Tidak ada
b. lain lain Asma Eksimkulit Makanan
Debu Udara
Reaksi yang timbul:Tidak ada
Riwayat Merokok: Ya √ Tidak
Jumlah/Hari:- Lama:-
Riwayat minum – minuman keras: √ Tidak Ya,
Jenis:tidak ada Juumlah/Hari:- Lama:-
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tubercolosis

Anemia √ Asma Tidak Ada

 Genogram (3 Generasi):

Keterangan: : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Garis keturunan

A. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum MRS Saat Di Rumah Sakit
Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan sehat itu mahal Pasien mengatakan bahwa kesehtan itu
dan sehat itu susah untuk di cari sesuatu yang berguna
Harapan terhadap penyakit:
Kebiasaan pribadi apabila sakit: Pasien berharap dapat sembuh dan dapat
Pasien mengatakan tidak ada segera pulang kerumah dan berkumpul
kebiasaan saat sakit bersama keluarga

Sikap terhadap pengobatan/perawatan:

Pasien mau dilakukan apa saja yang
terpenting dapat sembuh
2. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di RumahSakit
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayuran Jenis makanan : nasi, lauk dan
sayuran
Frekuensi : 3 kali dalam sehari Frekuensi : 3 kali dalam sehari
Habis berapa porsi : 1 porsi Habis berapa porsi : 1 porsi
Makanan kesukaan : Makanan kesukaan :
BB:55 TB: 155 IMT: 22,89 BB: 55 TB: 155 IMT: 22,89
( BB IDEAL)
Nausea/Vornitus :Tidak ada Nausea/Vornitus : Tidak ada
Jikaya, jumlah : Jikaya, jumlah :
Frekuensi :Tidak ada Frekuensi : Tidak ada
Warna/konsistensi :Tidak ada Warna/konsistensi : Tidak ada
Minum :kurang lebih 5 gelas Minum : kurang lebih 8
gelas 700 cc/hari
300 cc perhari

3. Aktifitas dan Latihan

Sebelum Masuk Rumah Sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: dengan alat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain denganalat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √
Keterangan : Pasien mengatakan sebelum sakit melakukan kegiatan secara mandiri baik
dari makan/minum-ambulasi.

Saat Di Rumah Sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: denganalat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain denganalat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √
Keterangan : Pasien mengatakan bisa melakukan kegiatan makan/minum,Mobilisasi,berpindah
dan ambulasi secara mandiri sedangkan kegiatan toileting dan berpakain kadang-
kadang di bantu oleh istri dan anaknya kerena pasien terpasang infuse

4. Istirahat dan tidur

Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Di RumahSakit

Kebutuhan Istirhat: Kebutuhan Istirhat:

Pasien mengatakan tidurnya nyenyak, Pasien mengatakan saat di RS sedikit susah
tidak memiliki gangguan saat tidur tidur, tidurnya tidak nyenyak kerena merasa
tidak nyaman dengan lingkungan RS

Kebutuhan Tidur: Kebutuhan Tidur:

Pasien mengatakan tidur siang kurang Pasien mengatakan tidur siang kurang lebih 1
lebih 2 jam dan tidur malam kurang jam dan tidur malam kurang 5 jam
lebih 8 jam

5. Eliminasi

Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Di RumahSakit

BAB: Pasien mengatakan BAB minimal BAB: Pasien selama sakit BAB 1 kali
sehari 1 kali kemarin

BAK: kurang lebih 5-7 kali dalam BAK: 4 kali dalam sehari,setiap mau bak
sehari sakit dan urine keluar tidak lancer
6. Persepsi Diri

Harga Diri
Pasien mengatakan puas dengan keadaan dirinya sekarang
Ideal Diri
Pasien berharap dapat beraktivitas dengan lingkungan seperti biasany
Peran Diri
Pasien mengatakan tidak suka sakit karena tidak bisa melaksanakan perannya sebagai
seorang bapak dan seorang suami
Gambaran Diri
Pasien menganggap dirinya sudah tua dan menyadari bahwa fisiknya tidak seperti saat
masih muda
Identitas Diri : pasien mengatakan bahwa beliau seorang suami dan bapak bagi anaknya
7. Perandan Hubungan Sosial
Pekerjaan : Petani dan tukang bagunan
Tinggal bersama :pasien mengatakan tinggal bersama istri dan 1 orang
anaknya
Hubungan dengan Keluarga : Pasien menjalin hubungan yang baik dengan keluarga
Hubungan Dengan Tetangga/Masyarakat : Pasien mengatakan masih bisa mengikuti
kegiatan masyarakat meskipun sibuk
Orang yang membantu perawatan di RS : Istri dan anak-anaknya
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain: pasien mengatakanhubungan dengan
teman sekamarnya baik
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: Pasien mempunyai hubungan
baik dengan dokter dan tenaga kesehatan yang lainnya

8. Seksual dan reproduksi

Wanita :-
Laki-Laki : Pasien mengatakan sudah tidak melakukan hubungan suami istri lagi
 9. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Agama: Islam
Jenis ibadah: Sholat
Frekuensi beribadah: 5 waktu
Saat Di Rumah Sakit
Agama: Islam
Jenis ibadah: Sholat
Frekuensi beribadah: 5 waktu

Cara beribadah: Pasien sebelum sakit Cara beribadah: Pasien mengatakan setelah
sering sholat berjamaah dengan anaknya sakit dan dirawat di rumah sakit berdoa di
Hambatan dalam beribadah: tidak ada tempat tidur
Hambatan dalam beribadah: tidak ada

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah:

tidak ada

10. Management koping

Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan jika stress sering Tidak ada
menonton tv

11. Kognitif perseptual

Pendengaran, penglihatan masih berfungsi dengan baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : √ Baik Cukup Buruk

Kesadaran: √ komposmentis apatis somnolent stupor koma

GCS:….. (E: 4 , M: 5 ,V: 6 )

TD:140/70mmHg N:88x/menit RR:20 x/menit S:36,5 0 C

Nyeri/tidaknyaman: ya √ tidak

lokasi intensitas Lama nyeri Factor Kualitas Pola Hal hal yang
pencetus nyeri serangan menyebabkan
nyeri hilang
Nyeri Skala 3-4 1 Menit Saat BAK Tertekan Hilang Istirahat
pada dan Panas timbul
pinggan
g dan
saluran
kemih

Kualitas Pola Metode

Terbakar, Menetap Istirahat
KEY tumpu intermitten obatobatan,
ltertekan, lan lain, panas,
berat, dingin
tajamkram

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri sangat nyeri sekali

Nyeri mempengaruhi: tidur √ aktifitas fisik emosi napsu makan

Konsentrasi lainlain

Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

Bersih kotor √ rapi serasi berbau parfum berlebih

 PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan Masalah

Kepala Bentuk kepala simetris tidak Tidak ada masalah
ada lesi, tidak terdapat
benjolan, tidak ada nyeri
tekan di seluruh bagian
kepala.

Rambut Rambut berwarna hitam dan Tidak ada masalah

ada beberapa rambut putih,
rambut bersih tidak ada
ketombe.

Wajah Wajah bersih, tidak ada lesi, Tidak ada masalah

tidak ada nyeri tekan pada
wajah dan tidak edema.
Mata Tidak menggunakan Tidak ada masalah
kacamata, sklera berwarna
putih, tidak ada ikterik
konjungtiva sub anemis
Telinga Telinga bersih, tidak ada Tidak ada masalah
secret, tidak ada lesi, fungsi
pendengaran baik
Hidung Letak hidung simetris, tidak Tidak ada masalah
ada pembengkakan, hidung
bersih.
Mulut Mukosa bibir kering, tidak Tidak ada masalah
ada pembengkakan, hidung
bersih, tidak ada stomatitis
Gigi Gigi bersih, gigi hilang 3 Tidak ada masalah

Lidah Warna lidah agak pucat Tidak ada masalah

Tenggorokan Tidak ada gangguan menelan, Tidak ada masalah

tidak ada nyeri saat menelan

Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada masalah

kelenjar tyroid, gerakan
normal.
Dada Dada simetris, tidak ada lesi, Tidak ada masalah
tidak ada nyeri tekan pada
dada
Respirasi RR 22x/mnt Tidak ada masalah

Jantung Bunyi jantung lub dub heart Tidak ada masalah

rate 105x/mnt

Abdomen Tidak ada nyeri tekan pada Tidak ada masalah

abdomen

Genetalia Adanya kemerahan, ada nyeri Gangguan eliminasi Urine

tekan pada organ genetalia
saat bak,bak tidak
lancer(putus-putus)
Anus & Rectum Tidak ada hemoroid dan Tidak ada masalah
pembengkakan

Integumen Kulit warna sawo matang, Tidak ada masalah

tekstruk kulit kasar, suhu 36,5
tidak ada dermatitis.
Ekstremitas Tidak ada edema kekuatan Tidak ada masalah
otot yang ekstremitas kanan 5
dan kekuatan ekstremitas kiri
5.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil/Satuan Nilai normal Interpretasi

hasil
1 Pemeriksaan darah
-Hemoglobin 13,5 -Lk:14-18gr% Normal
-Pr:12-16 gr%
-Alekosit 21.000 -Lk:4700-10300/µL Tidak normal
-Pr:4300-11400/µL
-A.eritrosit 4,7 -Lk:4-5jt/µL Normal
-Pr:4,4-5,5 jt/µL
-HCT/HMT 40 -Lk:44% Normal
-Pr:37%
-Trombosit 281.000 150.000-450.000/µL Normal
-Eos 0 2-4% Tidak normal
-Bas 0 0-1% Normal
-Stab 0
-Seg 95 50-75% Tidak normal
-Limp 3 25-40% Tidak normal
-Mon 1 3-7% Tidak normal

2. Kimia darah
Imunologi&mikrob
iologi
-Urea 39 15-45 mg/dL Normal
-Creatinine 0,8 0,6-1,3 mg/dL Normal
-Asam urat 6,5 2,6-7,2 mg/dL Normal

3. Urine
Makroskopis
-Protein +1 Negatif Normal
-Gula Negatif Negatif Normal
-Ph 5,5 4,8-7,4 Normal
Mikroskopis
-Leukosit 5-20 3-5/LPB Normal
-Eritrosit 8-30 0-1 Tidak normal
-Epithel 3-6
-Cylinder Negatif Negatif Normal
-Kristal Negatif Negatif Normal
2. Pemeriksaan Radiologi

No Jenis Pemeriksaan Hasil/Kesan

1. Foto Abdomen Neftrolitiasis sinistra :
keadaan dimana di temukan batu pada ginjal
sebelah kiri.

3. TerapiMedik

No Nama Obat Dosis Cara Indikasi

pemberian
1 Infus RL 30tpm IV Cairan hidrasi dan elektrolit

2 Injek Ceftazidime 1gr/12jam IV Antibiotik untuk infeksi

saluran kemih
3 Voxamed 2x1/12/jam O Meredakan nyeri saat BAK

4 Kolicgon 3x1/24jam O Obat u/ mengurangi rasa sakit

pada perut
5 Ketoprofen Supp/8jam K/P Obat u/ meredakan rasa
sakit,bengkak dan kaku akibat
radang sendi
 DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subyektif (DS) Data objektif (DO)

1 24/11/20 Pasien mengatakan pinggangnya sakit, P:Nyeri BAK
nyeri saat buang air kecil (BAK) Q:Nyeri tekan dan panas
R:Saluran kemih dan Pinggang
S:Skala nyeri 3-4
T:Pada saat BAK (1menit)
TTV:
TD: 140/70mMhg,
S:36,50C
N:88x/menit
RR:20x/menit
Pasien terpasang infuse RL
2 24/11/20 Pasien mengatakan kesulitan saat Urine keruh
BAK,urine keluar tidak lancar ( putus- Leukosit : 21.000 µL
putus) Skala nyeri 3-4
TTV:
TD: 140/70mMhg,
S:36,50C
N:88x/menit
RR:20x/menit
Pasien terpasang infuse RL

3 24/11/20 - Pasien mengatakan saat di RS - Pasien terlihat pucat

sedikit susah tidur, tidurnya tidak - Pasien terlihat tidak segar
nyenyak sering terbangun dimalam - Pasien terlihat ada sedikit kantong
hari kerena merasa tidak nyaman mata
dengan lingkungan di RS - TTV:
- Pasien mengatakan tidur siang TD: 140/70mMhg, S:36,50C
kurang lebih 1 jam dan tidur malam N:88x/menit, RR:20x/menit
kurang lebih 5 jam Pasien terpasang infuse RL
 ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (subjektif&objektif) Etiologi Problem

1. 24/11/20 DS: Agen cedera biologis Nyeri akut
Pasien mengatakanpinggangnya
sakit, nyeri saat buang air kecil
(BAK)
DS:
P:Nyeri BAK
Q:Nyeri tekan dan panas
R:Saluran kemih dan Pinggang
S:Skala nyeri 3-4
T:Pada saat BAK (1menit)
TTV:
TD: 140/70mMhg,
S:36,50C
N:88x/menit
RR:20x/menit
Pasien terpasang infuse RL

2. 24/11/20 DS: Gangguan

Pasien mengatakan kesulitan saat Infeksi Saluran Kemih Eliminasi Urine
BAK,urine keluar tidak lancar (
putus-putus)
DO:
Urine keruh
Leukosit : 21.000 µL
Skala nyeri 3-4
Pasien terpasang infuse RL
3 24/11/20 DS: Lingkungan Gangguan
- Pasien mengatakan saat di RS Pola Tidur
sedikit susah tidur, tidurnya
tidak nyenyak sering terbangun
dimalam hari
- Pasien mengatakan tidur siang
kurang lebih 1 jam dan tidur
malam kurang lebih 5 jam
DO:
- Pasien terlihat pucat
- Pasien terlihat tidak segar
- Pasien terlihat ada sedikit
kantong mata
- TTV:
TD: 140/70mMhg, S:36,50C
N:88x/menit, RR:20x/menit
Pasien terpasang infuse RL
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Prioritas

1 24/11/20 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis I
di tandai dengan
DS:
Pasien mengatakan pinggangnya sakit, nyeri saat
buang air kecil (BAK)
DO
P:Nyeri BAK
Q:Nyeri tekan dan panas
R:Saluran kemih dan Pinggang
S:Skala nyeri 3-4
T:Pada saat BAK (1menit)
TTV:TD:140/70mMhg, S:36,50C N:88x/menit
RR:20x/menit Pasien terpasang infuse RL

2 24/11/20 Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan infeksi

saluran kemih di tandai dengan:
DS:
Pasien mengatakan kesulitan saat BAK,urine keluar
tidak lancar ( putus-putus) II
DO:
Urine keruh
Leukosit : 21.000 µL
Skala nyeri 3-4
Pasien terpasang infuse RL

3 24/11/20 Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan III

ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan saat di RS sedikit susah tidur,
tidurnya tidak nyenyak sering terbangun dimalam
hari
- Pasien mengatakan tidur siang kurang lebih 1 jam
dan tidur malam kurang lebih 5 jam
DO:
- Pasien terlihat pucat
- Pasien terlihat tidak segar
- Pasien terlihat ada sedikit kantong mata
- TTV:
TD: 140/70mMhg, S:36,50C N:88x/menit,
RR:20x/menit , Pasien terpasang infuse RL
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa keperawatan NOC NIC Tandatangan

1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajement nyeri (1400)
cedera biologis 3 x 24 jam di harapkan nyeri berkurang - Kaji nyeri, lokasi nyeri,
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
Kontrol nyeri: 1605 kualitas dan sekala nyeri
- Tanda-tanda vital dalam rentan - Monitor tanda tanda vital
normal - Ajarkan teknik relaksasi nafas
- Mampu mengontrol nyeri dalam untuk mengurangi nyeri
- Melaporkan perubahan terhadap - Atur posisi klien
gejala nyeri,nyeri berkurang dari 3-0 - Batasi pengunjung
- Menggunakan tindakan pengurangan - Kolaborasi pemberian analgesic
nyeri tanpa analgesik (Nafas Dalam)
- Mengenali apa yang terkait dengan
gejala nyeri
2 Gangguan Eliminasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor Tanda-tanda vital
urine berhubungan 3 x 24 jam di harapkan gangguan - Kaji pola berkemih
dengan infeksi saluran eliminasi teratasi dengan kriteria hasil : - Observasi pemasukan dan
kemih - Tanda –tanda vital dalam rentan pengeluaran cairan dan
normal karakteristik urin
- Berkemih tidak menetes - Anjurkan untuk minum
- Pola berkemih kembali normal 2000cc/hari
- Jelaskan minuman yang perlu di
hindari seperti teh,kopi dan kola
- Kolaborasi pemberian obat
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor TTV
berhubungan dengan 2 x 8 jam di harapkan gangguan tidur - Kaji pola tidur pasien
lingkungan teratasi dengan kriteria hasil: - Jelaskan pentingnya tidur yang
- TTV dalam rentan normal adekuat
- Pasien dapat tidur sesuia dengan - Identifikasi penyebab gangguan
kebutuhan dan usia: tidur
 Bayi:18-20jam - Hindari tindakan keperawatan
 Balita:12-14jam pada waktu pasien tidur
 Anak sekolah :10-12jam - Ciptakan lingkungan yang
 Dewasa muda: 8-9jam nyaman
 Dewasa :6-8jam - Batasi jumlah pengunjung
 Lansia :sekitar 6 jam
- Istirahat dan tidur cukup
 IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Jam:
1 Nyeri akut b/d 24/11/20 - Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, S: pasien mengatakan nyeri berkurang
agen cedera 20.00 karakteristik, durasi, frekuensi, O: pasien mengikuti anjuran nafas dalam
biologis kualitas dan sekala nyeri TTV
- Memonitor tanda tanda vital TD: 145/70
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas N: 88 x/menit
dalam untuk mengurangi nyeri S: 36,4 ºC
- Mengatur posisi klien RR: 20x/menit
- Membatasi pengunjung A: masalah teratasi sebagian
- Berkolaborasi pemberian analgesic P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan relaksasi nafas dalam
- Mengkaji nyeri
- Mengkaji karakteristik nyeri
- Mengkaji durasi nyeri
- Mengkaji sekala nyeri

2. Gangguan 24/11/20 - Memonitor Tanda-tanda vital S: pasien mengatakan paham dengan apa
Eliminasi urine 20.05 - Mengkaji pola berkemih yang di jelaskan
berhubungan - Mengobservasi pemasukan dan O: pasien terlihat mengangguk
dengan infeksi pengeluaran cairan dan karakteristik A: Masalaah teratasi sebagain
saluran kemih urin P: lanjutkan intervensi
- Menganjurkan untuk minum - Dengan memberikan nutrisi dan
2000cc/hari tindakan farmakologi sesuai anjuran
- Menjelaskan minuman yang perlu di dokter
hindari seperti teh,kopi dan kola
- Berkolaborasi untuk pemberian obat
3 Gangguan pola 24/11/20 - Memonitor TTV S:
tidur berhubungan 20.20 - Mengkaji pola tidur pasien Pasien mengatakan belum bisa tidur dengan
dengan - Menjelaskan pentingnya tidur yang nyenyak
lingkungan adekuat O:
Pasien telihat tidak segar dan ada kantong
- Mengidentifikasi penyebab gangguan
mata
tidur A:
- Menghindari tindakan keperawatan Masalah belum teratasi
pada waktu pasien tidur P:
- Menciptakan lingkungan yang Lanjutkan intervensi
nyaman
- Membatasi jumlah pengunjung
Catatan perkembangan

IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No diagnosa Tgl/jam implementasi Evaluasi

Jam:
1 Nyeri akut b/d 25/11/20 - Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, S: pasien mengatakan nyeri berkurang
agen cedera 9.30 karakteristik, durasi, frekuensi, O: pasien mengikuti anjuran nafas dalam
biologis kualitas dan sekala nyeri TTV
- Memonitor tanda tanda vital TD: 145/70
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas N: 88 x/menit
dalam untuk mengurangi nyeri S: 36,4 ºC
- Mengatur posisi klien RR: 20x/menit
- Membatasi pengunjung A: masalah teratasi sebagian
- Berkolaborasi pemberian analgesic P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan relaksasi nafas dalam
- Mengkaji nyeri
- Mengkaji karakteristik nyeri
- Mengkaji durasi nyeri
- Mengkaji sekala nyeri

2 Gangguan 10.10 - Memonitor Tanda-tanda vital S: pasien mengatakan paham dengan apa
Eliminasi urine - Mengkaji pola berkemih yang di jelaskan
berhubungan - Mengobservasi pemasukan dan O: pasien terlihat mengangguk
dengan infeksi pengeluaran cairan dan karakteristik A: Masalaah teratasi sebagain
saluran kemih urin P: lanjutkan intervensi
- Menganjurkan untuk minum - Dengan memberikan nutrisi dan
2000cc/hari tindakan farmakologi sesuai anjuran
- Menjelaskan minuman yang perlu di dokter
hindari seperti teh,kopi dan kola
- Berkolaborasi untuk pemberian obat
3 Gangguan pola 10.30 - Memonitor TTV S:
tidur berhubungan - Mengkaji pola tidur pasien Pasien mengatakan belum bisa tidur dengan
dengan - Menjelaskan pentingnya tidur yang nyenyak
lingkungan adekuat O:
Pasien telihat tidak segar dan ada kantong
- Mengidentifikasi penyebab gangguan
mata
tidur A:
- Menghindari tindakan keperawatan Masalah belum teratasi
pada waktu pasien tidur P:
- Menciptakan lingkungan yang Lanjutkan intervensi
nyaman
- Membatasi jumlah pengunjung
Catatan perkembangan

IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No diagnosa Tgl/jam implementasi Evaluasi

Jam:
1 Nyeri akut b/d 26/11/20 - Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, S: pasien mengatakan nyeri berkurang
agen cedera 14.00 karakteristik, durasi, frekuensi, O: pasien mengikuti anjuran nafas dalam
biologis kualitas dan sekala nyeri TTV
- Memonitor tanda tanda vital TD: 145/70
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas N: 88 x/menit
dalam untuk mengurangi nyeri S: 36,4 ºC
- Mengatur posisi klien RR: 20x/menit
- Membatasi pengunjung A: masalah teratasi sebagian
- Berkolaborasi pemberian analgesic P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan relaksasi nafas dalam
- Mengkaji nyeri
- Mengkaji karakteristik nyeri
- Mengkaji durasi nyeri
- Mengkaji sekala nyeri

Gangguan 26/11/20 - Memonitor Tanda-tanda vital S: pasien mengatakan paham dengan apa
Eliminasi urine 14.15 - Mengkaji pola berkemih yang di jelaskan
berhubungan - Mengobservasi pemasukan dan O: pasien terlihat mengangguk
dengan infeksi pengeluaran cairan dan karakteristik A: Masalaah teratasi sebagain
saluran kemih urin P: lanjutkan intervensi
- Menganjurkan untuk minum - Dengan memberikan nutrisi dan
2000cc/hari tindakan farmakologi sesuai anjuran
- Menjelaskan minuman yang perlu di dokter
hindari seperti teh,kopi dan kola
- Berkolaborasi untuk pemberian obat
Gangguan pola 14.35 - Memonitor TTV S:
tidur berhubungan - Mengkaji pola tidur pasien Pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan
dengan - Menjelaskan pentingnya tidur yang nyenyak
lingkungan adekuat O:
Pasien telihat t segar dan tidak ada
- Mengidentifikasi penyebab gangguan
kantong mata
tidur A:
- Menghindari tindakan keperawatan Masalah teratasi
pada waktu pasien tidur P:
- Menciptakan lingkungan yang Lanjutkan hentikan intrvensi
nyaman
- Membatasi jumlah pengunjung