DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

Padang, 10 Desember 2020

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. VER/--/--/----/----

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Citra Manela, Sp.F, Dokter Spesialis Forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
Kepala Kepolisian Sektor ....., dengan surat nomor VER/--/--/---/--- tertanggal.............., maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal sepuluh Desember tahun dua ribu dua puluh, pukul
---, bertempat di bagian Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah
dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat permintaan Visum et Repertum
tersebut adalah :- ------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. X
Umur : 30 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Padang

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN LUAR:
1. Label yang terikat: tidak ada.
2. Tutup mayat: tidak ada...
3. Perhiasan mayat: tidak ada.
4. Pakaian mayat: tidak ada.
5. Benda di samping mayat: tidak ada
6. Kaku mayat: tidak diperiksa.
7. Lebam mayat: tidak diperiksa.
8. Mayat adalah mayat seorang laki-laki, ras mongoloid, berumur tiga puluh tahun, kulit warna
kuning sawo matang, gizi cukup, panjang tubuh tidak diukur, berat badan tidak ditimbang.
9. Identifikasi khusus: tidak ditemukan
10. Rambut kepala berwarna hitam, pendek, tumbuh lebat, lurus. Alis mata berwarna hitam, tebal,
lurus, panjang lima sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, lurus, panjang lima
milimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------
11. a. Mata kanan tertutup. Tidak dilakukan pemeriksaan.
b. Mata kiri tertutup. Tidak dilakukan pemeriksaan.
12. a. Hidung: Sedang.
b. Kedua daun telinga berbentuk oval.
c. Mulut tertutup.
13. Gigi geligi: Tidak diperiksa.
14. a. Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa.
b. Dari lubang hidung kanan tidak keluar apa-apa.---------------------------------------------------
c. Dari lubang hidung kiri tidak keluar apa-apa.------------------------------------------------------
d. Dari lubang telinga kanan tidak keluar apa-apa.---------------------------------------------------
e. Dari lubang telinga kiri tidak keluar apa-apa.
f. Dari lubang kemaluan tidak dilakukan pemeriksaan.
g. Dari lubang pelepasan tidak dilakukan pemeriksaan.
15. Luka-luka pada tubuh:
a. Pada punggung tangan kanan lima sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat kulit
ari yang terkelupas seluas lima kali tiga sentimeter
b. Pada telapak tangan kanan diantara ibu jari dan telunjuk, terdapat luka berbentuk lubang,
dasar otot, dengan garis tengah dua sentimeter, disekitarnya terdapat luka lecet dengan
lebar sebagai berikut-----------------------------------------------------------------------------------
a) Pada arah kiri dengan lebar nol koma lima sentimeter----------------------------------
b) Pada arah kanan dengan lebar nol koma lima sentimeter--------------------------------
c) Pada arah atas dengan lebar satu sentimeter----------------------------------------------
d) Pada arah bawah dengan lebar dua sentimeter--------------------------------------------
Disertai dengan kelim tato berwarna kehitaman, teraba keras, seluas dua sentimeter dan
kelim api berwarna abu-abu, teraba keras dengan ukuran satu sentimeter----------------------
16. Patah tulang: tidak ada.
17. Lain-lain: Tidak ada.
 KESIMPULAN :
Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki berusia tiga puluh tahun ditemukan kulit ari yang
terkelupas pada punggung tangan kanan dan pada telapak tangan kanan diantara ibu jari dan telunjuk
luka tembak akibat kekerasan senjata api. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak
dilakukan otopsi.

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya
dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------

Padang, 10 Desember 2020,

an Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang,
Dokter yang memeriksa,

dr. Citra Manela, M.Sc, Sp.F