DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

Padang, 17 Desember 2020

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. VER------------

Yang bertanda tangan di bawah ini, Rika Susanti, Dokter Spesialis Forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum Kepala
Kepolisian Sektor --------, dengan surat nomor VER------------, tertanggal--------, maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal tujuh belas desember tahun dua ribu dua puluh,
pukul sembilan belas tiga puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di bagian Forensik Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :-
---------------------------------------------------
Nama : Fathan Nakhla Devano-------------------------------------------------------------
Umur : 6 tahun. ------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Dr. M. Hatta No. 55 RT 003 RW 001----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR:--------------------------------------------------------------------------------------
1. Label yang terikat: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat: empat helai kain panjang dengan motif bunga, warna hijau, merah, coklat dan biru
merek ratna jaya. -----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat: tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: tidak ada.----------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat: Terdapat kaku di ujung jari tangan dan kaki.-------------------------------------------
7. Lebam mayat: Ada, warna merah keunguan hilang dengan penekanan.--------------------------
8. Mayat adalah mayat seorang laki-laki, ras mongoloid, berumur enam tahun, kulit warna sawo
matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus sembilan belas sentimeter, berat badan tidak
ditimbang, zakar tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------
9. Identifikasi khusus:
a. Pada lengan kanan atas sisi luar lima sentimeter dari lipat siku terdapat jaringan parut sewarna
dengan tubuh berbentuk bulat dengan diameter nol koma lima sentimeter.-------------------------
 10. Rambut kepala berwarna hitam, pendek, pada bagian rambut depan terdapat sekumpulan
rambut dengan panjang empat sentimeter. Alis mata warna hitam, tumbuh lebat, lurus,
panjang tidak diukur. Bulu mata berwarna hitam, lurus, panjang tidak
diukur.--------------------------------------
11. a. Mata kanan terbuka lima milimeter. Selaput bening mata jernih, teleng mata sejajar, warna
tirai hitam.--------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Mata kiri terbuka lima milimeter. Selaput bening mata jernih, teleng mata sejajar, warna
tirai hitam.--------------------------------------------------------------------------------------------------
12. a. Hidung:
Sedang.-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Kedua daun telinga berbentuk oval.-------------------------------------------------------------------
c. Mulut terbuka lima milimeter. Tidak tampak. Lidah tidak terjulur, lidah tergigit--------------
13. Gigi geligi: Tidak
diperiksa.--------------------------------------------------------------------------------
14.
a. Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa.-----------------------------------------------------------------
b. Dari lubang hidung kanan tidak keluar apa-apa.--------------------------------------------------------
c. Dari lubang hidung kiri tidak keluar apa-apa.------------------------------------------------------
d. Dari lubang telinga kanan tidak keluar apa-apa.--------------------------------------------------------
e. Dari lubang telinga kiri tidak keluar apa-apa.-----------------------------------------------------------
f. Dari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa.------------------------------------------------------------
g. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.-------------------------------------------------------------
15. Luka-luka pada
tubuh:---------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kepala kanan sisi luar, lima sentimeter dari garis pertengahan depan tepat di bawah garis
tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter
berwarna kehitaman.
b. Pada puncak kepala sebelah kanan hingga lima sentimeter di atas leher belakang, terdapat
luka yang sudah dijahit sebanyak dua puluh satu simpul, benang warna biru gelap berbentuk
melingkar dengan ukuran dua puluh sentimeter.
c. Pada pipi sebelah kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dari sudut
mata luar, terdapat bengkak sewarna kulit berukuran enam sentimeter kali tiga sentimeter.
d. Pada bahu kanan belakang tepat di atas lipat ketiak, terdapat luka lecet geser yang mengarah
dari bawah ke atas berwarna pucat, dengan ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter.
e. Pada punggung kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan belakang, sepuluh sentimeter
dari puncak bahu kanan, terdapat luka lecet berwarna kehitaman dengan ukuran lima
sentimeter kali dua sentimeter.
f. Pada lengan kanan bagian luar, tiga sentimeter di atas lipat siku, terdapat luka lecet berwarna
pucat dengan ukuran lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
g. Pada lengan kanan bawah sisi bawah, dua sentimeter di bawah siku, terdapat luka lecet
berwarna pucat dikelilingi kulit kehitaman, dengan ukuran lima sentimeter kali dua
sentimeter.
 h. Pada lengan kanan sisi bawah, terdapat sekumpulan luka lecet dengan ukuran terpanjang nol
koma tiga sentimeter kali dan ukuran ukuran terpendek nol koma satu sentimeter.
i. Pada lengan kiri atas bagian dalam dua sentimeter di atas lipat siku, terdapat bengkak sewarna
kulit dengan ukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter.
j. Pada punggung tangan kanan, terdapat bengkak sewarna kulit berukuran lima sentimeter kali
enam sentimeter.
k. Pada punggung tangan kanan, terdapat bengkak sewarna kulit berukuran lima sentimeter kali
enam sentimeter.
l. Pada lengan kiri bawah, terdapat sekumpulan luka lecet berwarna hitam dengan ukuran
terpenjang nol koma lima sentimeter dan ukuran terpendek nol koma satu sentimeter.
m. Pada tulang taju usus depan, terdapat luka lecet geser arah atas ke bawah dengan ukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter.
n. Pada tungkai kanan, dari pertengahan paha melewati lipatan lutut hingga pertengahan betis,
terdapat luka lecet geser berwarna merah kehitaman, dengan ukuran dua puluh sentimeter kali
lima sentimeter.
16. Patah tulang: Ada pada tulang paha kiri
17. Lain-lain:
a. Pada mayat terikat kain kassa warna putih pada bagian kepala, pergelangan tangan, lutut,
pergelangan kaki, dan ibu jari kaki.
b. Pada tungkai kiri, terdapat balutan verban berwarna putih.

KESIMPULAN :----------------- ------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki berusia enam tahun ditemukan luka lecet pada kepala,
tangan kanan, tangan kiri, lengan kanan, lengan kiri, dan punggung kanan. Terdapat luka lecet geser
tungkai kanan. Terdapat bengkak di punggung tangan kanan, punggung tangan kiri dan lengan kiri
atas akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan otopsi.
-------

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya
dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------

Padang, 17 Desember 2020,

an Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang,
Dokter yang memeriksa,

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F