ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP TUMOR PAROTIS DEXTRA

Di Ruang : CEMPAKA RSUD WONOSARI

Tgl. Masuk : 06/12/2020 PENGKAJIAN

Jam : 14:30 Tanggal : 07/12/2020
No. CM : 00514777 Jam : 16:00
Dx. Medis : TUMOR PAROTIS DEXTRA Data diperoleh dari : Pasien

IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab Pasien
Nama (inisial) : Tn.M Nama (Inisial) : Ny.S
Umur : 50 tahun Umur : 48 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Swasta
Alamat :Ngasem. Getas Playen Hubungan dengan pasien : Istri
Status Pernikahan : Menikah

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk RS:
Pasien mengatakan muncul benjolan dimulut dimulai dari sebesar kedelai hingga sebesar bola

Keluhan Utama Saat Pengkajian:

Pasien mengatakan nyeri ketika membuka mulut.

Riwayat Kesehatan Sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat ini):
Pasien mengatakan nyeri ketika membuka mulut dikarenakan adanya benjolan dimulai dari
sebesar kedelai hingga sebesar bola sejak 13 bulan yang lalu.

Riwayat pengobatan saat di rumah:nnn Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Frekuensi Waktu dan Tanggal Terakhir Diberikan
Ket: ..........................
Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:
Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal Terakhir Diberikan
Pemberian

Riwayat Kesehatan Dahulu (Rawat inap):

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Riwayat Pengobatan Alergi : Tidak Ya
Jika Ya: a. Alergi obat Tidak Ya
Jenis/nama obat:........................................................................................................
b. lain-lain :AsmaEksim kulit makanan debu  udara
Reaksi utama yang timbul:........................................................................
Riwayat Merokok: Tidak Ya
Jumlah/hari: Lama:
Riwayat minum-minuman keras: Tidak Ya,
Jenis: …………… jumlah/hari…………Lama……...
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tuberculosis Anemia
Tidak ada

Keterangan:
Genogram Laki-laki
Perempuan
Menikah
Keturunan
↗ Pasien
B. POLA FUNGSI KESEHATAN
NO Pola Fungsi Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Di Rumah Sakit
Kesehatan

1 Persepsi dan Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan:

Pemeliharaan Pasien mengatakan sehat itu penting Pasien mengatakan sehat itu penting
Kesehatan
Harapan terhadap penyakit:
Pasien mengatakan ingin cepat
sembuh

Kebiasaan pribadi apabila sakit: Sikap terhadap pengobatan/perawatan:

Pasien mengatakan istirahat jika Pasien mengatakan mengikuti
sakit anjuran/instruksi dari tindakan medis
yang dilakukan.

2 Nutrisi Makan: Makan:

Jenis makanan: Nasi, sayur, lauk
Jenis makanan : Pasien tidakn
Frekuensi : 3-4 kali sehari
Frekuensi : 3 kali sehari
Habis berapa porsi: 1 porsi
Habis berapa porsi: 1/2 porsi
Makanan Kesukaan: sayuran
Makanan Kesukaan: sayuran
BB: 65 kg TB: 163cm IMT: 24.5
BB: 65 kg TB: 163cm IMT: 24.5
Nausea/Vomitus: Nausea/Vomitus: mual dan muntah

Jika ya, jumlah: Jika ya, jumlah: 2 cc

Frekuensi : Frekuensi : setiap habis makan
Warna/konsistensi: Warna/konsistensi: makanan

Minum:± 1500 ml/ hari Minum:±1000 ml/ hari

3 Aktivitas dan ADL 0 1 2 3 4 Keterangan ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan /  0: mandiri Makan /  0 : mandiri
Latihan minum  1: dengan alat minum  1:dengan alat
Toileting  bantu Toileting  bantu
Berpakaian  2: dibantu orang Berpakaian  2: dibantu
Mobilisasi  lain Mobilisasi  orang lain
dari tempat 3:dibantu orang dari tempat 3: dibantu
tidur lain dengan alat tidur orang lain
Berpindah  4:tergantung Berpindah  dengan alat
Ambulasi  total Ambulasi  4:tergantung
total
Keterangan:

4 Tidur dan Kebutuhan istirahat: pasien Kebutuhan istirahat: keluarga pasien

Istirahat mengatakan waktunya lebih banyak mengatakan pasien lebih sering
bekerja tertidur

Kebutuhan tidur: pasien mengatakan Kebutuhan tidur: pasien mengatakan

tidur ±7-8 jam tidurnya nyenyak
5 Eleminasi BAB: pasien mengatakan BAB 2x BAB: pasien mengatakan BAB 1x
sehari selama di rumah sakit

BAK: pasien mengatakan BAK ±4-5 BAK: pasien mengatakan ±1-2 kali
kali sehari, warna urine kuning sehari, warna urine kuning bening.
bening.

6 Persepsi Diri Harga diri: pasien mengatakan menerima semua kelebihan maupun kekurangan
yang ada pada dirinya.

Ideal diri: pasien mengatakan berharap ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

Peran diri : pasien mengatakan ia adalah seorang ibu istri.

Peran diri (dalam pekerjaan): pasien mengatakan ia adalah seorang petani.

Gambaran diri: pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam dirinya.

Identitas diri: pasien mengatakan dirinya sebagai seorang istri dan seorang ibu
dari 2 orang anak .
7 Peran dan Pekerjaan: petani
Hubungan
Sosial
Tinggal Bersama: suami dan anak
Hubungan dengan keluarga: pasien
mengatakan rukun damai dengan
keluarganya.
Hubungan dengan
tetangga/masyarakat: pasien
mengatakan mempunyai hubungan
yang baik dengan tetangganya.
Orang yang membantu perawatan di
RS: suami dan anak
Hubungan dengan keluarga dan
tetangga selama di RS: pasien
mengatakan berhubungan baik dengan
keluarga dan tetangganya.
Hubungan dengan teman
sekamar/pasien lain: pasien
mengatakan berhubungan baik dengan
teman sekamarnya.
Hubungan dengan dokter/perawat/tim
kesehatan di RS: pasien mengatakan
mengikuti semua instruksi, peraturan
dan tindakan yang dokter atau perawat
berikan.

8 Seksual dan Wanita:

Reproduksi Pasien adalah seorang perempuan

Laki-laki:
-

9 Nilai dan Agama: islam Agama: islam

Kepercayaan
Jenis ibadah: sholat Jenis ibadah: sholat

Frekuensi beribadah: 5 waktu Frekuensi beribadah: selama sakit

tidak sholat
Cara beribadah: normal
Cara beribadah: -
Hambatan dalam beribadah: tidak
ada Hambatan dalam beribadah: sakit

Bantuan yang dibutuhkan untuk

beribadah: tidak ada
 10 Manajemen Pasien mengatakan setiap Pasien mengatakan tidak merasa
Koping menghadapi masalah selalu cemas dengan masalahnya yang
mendiskusikannya dengan penting sudah melakukan ikhtiar.
keluarganya.

11 Kognitif Pasien mengatakan baik-baik saja

Perseptual

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : Baik Cukup Buruk
Kesadaran:Komposmentis Apatis Somnolent SoporKoma
GCS: 15 (E: 4M: 6V: 5)
Buka mata Respon motorik Respon verbal
4: Buka mata spontan 6: Mengikuti perintah 5: Komunikasi verbal
3: Buka mata dg rangsang 5: Mengetahui tempat baik, jawaban tepat
suara rangsangan nyeri 4: Bingung, disorientasi
2: Buka mata dg rangsang 4:Hanya menarik bagian waktu, tempat dan
nyeri tubuhnya bila dirangsang orang
1: Tidak buka mata dg nyeri 3: Dengan rangsangan
rangsang apapun 3: Timbul fleksi abnormal hanya ada kata-kata
bila dirangsang nyeri 2: Dengan rangsangan,
2: Ekstensi abnormal hanya suara
1: Tidak ada gerakan dengan 1: Tidak ada respons
rangsangan apapun
Catatan:

T: Endotracheal Tube atau tracheostomy (untuk respon verbal)

*: Tutup mata karena bengkak (untuk respon buka mata)
TD : 186/102MmHg, N : 94x/mnt, RR : 20x/mnt, Suhu : 36.50C
Nyeri/tidak nyaman: Ya Tidak
 Lokasi Intensit Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang menyebabkan
as Nyeri pencetus Nyeri serangan nyeri hilang
(0-10)

Kepal 5 5 aktivita Terteka Intermi Istirahat dan obat-obatan

a dan menit s n tten
pingga
ng

K kualitas Pola Metode

E Terbakar, Menetap Istirahat, obat-
Y tumpul, intermitten obatan, lain-
tertekan, berat, lain, panas,
tajam, kram dingin

Nyeri mempengaruhi: TidurAktivitas fisik Emosi Nafsumakan

Konsentrasi Lain-lain: ................
Pakaian, kerapian, dan kebersihan badan:
Bersih Kotor Rapi Serasi Berbau Parfum berlebihan
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Hasil pemeriksaan: kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada
luka, tidak ada nyeri tekan.
Masalah: tidak ada
2. Rambut:
Hasil pemeriksaan: warna rambut hitam, lurus
Masalah: Tidak ada
3. Wajah
Hasil pemeriksaan: bentuk wajah bulat normal, tidak ada luka, wajah pucat.
Masalah: Tidak ada
4. Mata
Hasil pemeriksaan: simetris, konjungtiva merah muda, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan,
Masalah: tidak ada.
5. Telinga
Hasil pemeriksaan: simetris, tidak ada luka, tidak ada perdarahan.
Masalah: tidak ada.
6. Hidung
 Hasil pemeriksaan: tidak ada perdarahan, tidak ada sinusitis, tidak ada nyeri tekan.
Masalah: tidak ada
7. Mulut
Hasil pemeriksaan: mulut bersih, gigi utuh, tidak ada stomatitis.
Masalah: tidak ada.
8. Gigi
Hasil pemeriksaan: utuh, gigi geraham bawah sebelah kiri sedikit berlubang
Masalah: gigi berlubang
9. Lidah
Hasil pemeriksaan: bersih,
Masalah: tidak ada
10. Tenggorokan
Hasil pemeriksaan: tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
Masalah: tidak ada.
11. Leher
Hasil pemeriksaan: tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
Masalah: tidak ada.
12. Dada
Hasil pemeriksaan: tidak ada luka, perkembangan dada simetris, tidak ada nyeri
tekan.
Masalah: tidak ada masalah
13. Respirasi
Hasil pemeriksaan: bunyi napas vesikuler
Masalah: tidak ada.
14. Jantung
Hasil pemeriksaan: tidak ada benjolan, bunyi perkusi pekak, hasil rekam jantung
iskemik
Masalah:irama jantung.
15. Abdomen
Hasil pemeriksaan: tidak ada luka, tidak ada benjolan, bunyi tymphani, tidak terdapat
nyeri tekan
Masalah: tidak ada
16. Anus dan rectum
Hasil pemeriksaan: tidak ada luka, tidak ada benjolan.
 Masalah: tidak ada.
17. Integumen
Hasil pemeriksaan: tidak ada luka, tidak ada benjolan, akral hangat, kulit elastis.
Masalah: tidak ada
18. Ektremitas
Hasil pemeriksaan: tidak ada luka, tidak ada edema.
Masalah: tidak ada.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal No Jenis Nilai/satuan Nilai normal Interpretasi
pemeriksaan hasil
Pemeriksaan Darah
21/11/2020 Hemoglobin 14,8 Lk. 14-18 gr % Normal
pr. 12-16 gr%
A.Leukosit 14.300 Lk.4700-10300/µL Diatas
batas
normal
Pr. 4300-11400/µL
Eos 0 2-4 %
Bas 1 0-1 %
Stab 1
Seg 88 50-75%
Hemogram Limp 9 25-40 %
Mon 1 3-7 %
Trombosit 395.000 150.000-450.000/µL Normal
44 Lk. 44% Diatas
HCT/HMT batas
normal
Pr. 37%
KIMIA DARAH
Glukosa sesaat 185 80 - 140 mg/dl Diatas
batas
normal
Urea 54 15 - 45 mg/dl Diatas
batas
normal
Creatinin 0.8 0,6 – 1,3 mg/dl L Normal
IMONOLOGI & MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Anti SARS- 10058 < 1 COI = Non Non
 CoV-2 Reaktif Reaktif
 1 COI
= Reaktif

2. Pemeriksaan Radiologi
No. Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil/kesan
1 /10/202 Thorax

2. Terapi Medik
No Tanggal Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pemb
erian
1 24/10/20 Inf Nacl 20 tpm IV Sebagai cairan hidrasi dan
20 elektrolit serta sebagai agen
alkalisator.
2 Captopril 125 IV Untuk mengatasi tekanan darah
mg/8jam tinggi dan gagal jantung.
3 Flunarizine 5mg/8 IV Untuk mengobati migrain
jam
4 Domperidon 10mg/8 Oral Untuk mengatasi mual dan muntah
jam
5 Candesartan 16mg/24 Oral Untuk menurunkan tekanan darah
jam pada hipertensi
 DATA FOKUS
No Tanggal Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 24/11/2020 Pasien mengatakan nyeri Tampak meringis menahan nyeri,
kepala dan pinggang yang badan lemah, terpasang O2 3 lpm,
tak tertahankan ketika wajah pucat,
beraktivitas, hilang timbul TD: 186/82 mmHg
rasanya seperti tertekan N: 94 x/mnt
dengan skala nyeri 5 R: 20 x/mnt
disertai dengan mual dan S: 36.5oc
muntah

2 Keluarga pasien mengatakan Pasien tampak lemas

mual dan muntah setelah Mual muntah : 2 cc
Frekuensi : setiap habis makan
makan
Warna/konsistensi: makanan

3 Pasien tampak bingung saat di kaji

Pasien mengatakan baru terhadap penyakitnya
pertama kali dirawat dirumah
sakit

ANALISA DATA
No Tgl / Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1 24/11/201 DS:Pasien mengatakan Agen cedera Nyeri akut
0 nyeri kepala dan pinggang biologis
yang tak tertahankan
ketika beraktivitas, hilang
timbul rasanya seperti
tertekan dengan skala
nyeri 5 disertai dengan
mual dan muntah

DO: Tampak meringis

menahan nyeri, badan lemah,
terpasang O2 3 lpm, wajah
 pucat,
TD: 186/82 mmHg
N: 94 x/mnt
R: 20 x/mnt
S: 36.5oc

2 DS: Keluarga pasien Faktor biologis Ketidakseimbang

mengatakan mual dan muntah an nutrisi kurang
setelah makan dari kebutuhan
DO:Pasien tampak lemas tubuh
Mual muntah : 2 cc
Frekuensi : setiap habis
makan
Warna/konsistensi: makanan

3 DS ; Pasien mengatakan baru Kurangnya

pertama kali dirawat dirumah
informasi Kurangnya
sakit
pengetahuan
DO; Pasien tampak bingung
saat di kaji tentang
penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 24/11/2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera I
biologis ditandai dengan DS dan DO.
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan II
tubuh berhubungan dengan faktor biologisditandai
dengan DS dan DO
3 Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan III
kurangnya informasi ditandai dengan DS dan DO.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl / Jam Dx. Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1 24/10/2020 Nyeri akut Setelah melakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital
agen cedera biologis diharapkan dapat memanajemen nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri
ditandai dengan DS dengan kriteri hasil: secara komperhensif yang
dan DO meliputi lokasi, karakteristik,
1. Mengenal kapan nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
terjadi intensitas atau beratnya, nyeri dan
2. Menggambarkan faktor faktor pencetus.
penyebab 3. Observasi adanya
3. Melaporkan perubahan petunjuk nonverbal mengenai
terhadap gejala nyeri ketidaknyamanan
4. Melaporkan nyeri yang 4. Berikan informasi
terkontrol mengenai nyeri seperti penyebab
nyeri
5. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
6. Kolaborasi dengan tim
medis
2 Ketidakseimbangan Setelah melakukan tindakan Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi adanya alergi
kebutuhan tubuh diharapkan dapat meningkatkan status atau intoleransi makanan yang
berhubungan dengan nutrisi yang adekuat dengan kriteri dimiliki pasien
faktor biologis hasil: 2. Ciptakan lingkungan yang
ditandai dengan DS 1. Asupan kalori, protein optimal pada saat mengkonsumsi
dan DO. dan zat besi adekuat makanan
2. Berat badan 3. Anjurkan pasien untuk
dipertahankan/ meningkat makan pada porsi yang sedikit
3. Porsi makan dapat dan sering
dihabiskan 4. Anjurkan pada pasien
untuk makan pada posisi duduk
tegak
5. Kolaborasikan dengan
Dokter dan ahli gizi tentang
3 Kurangnya kebutuhan gizi yang diperlukan
pengetahuan pasien
berhubungan dengan Setelah melakukan tindakan
kurangnya keperawatan selama 1x24 jam
informasi ditandai diharapkan pasien mampu menjelaskan 1. Edukasi kepada pasien tentang proses
dengan DS dan DO tentang hipertensi dengan kriteri hasil: penyakit dan perawatan penyakit
1. Pasien mampu 2. Berikan informasi yang tepat dan
 menjelaskan tentang proses akurat sesuai dengan kebutuhan
penyakitnya dan perawatan pasien
penyakitnya 3. Instruksikan kepada pasien untuk
bertanya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut 25/11/2020  Memonitor tanda-tanda vital S:pasien mengatakan nyeri kepala dan
berhubungan dengan 08;30  Melakukan pengkajian nyeri pinggang saat beraktivitas, nyeri hilang
agen cedera biologis secara komperhensif mengenai lokasi, timbul, nyeri saat beraktivitas skala nyeri 5.
ditandai dengan DS frekuensi, karakteristik, durasi nyeri. O:pasien tampak kooperatif saat diajarkan
dan DO  Memberikan informasi mengenai teknik relaksasi napas dalam, tampak
penyebab nyeri menahan nyeri,

 Mengajarkan relaksasi TD: 180/92 mmHg

teknik
napas dalam untuk menurunkan nyeri N: 94 x/mnt

 Memberikan obat sesuai advice R: 20 x/mnt

dokter S: 36.5oc

Captopril 25 mg A:Masalah belum teratasi

Candesartan 16 mg P:lanjutkan intervensi

Diazepam 5 mg
Flunarizine 5 mg
26/11/2020 S: pasien mengatakan masih agak pusing
09/00 pinggang saat beraktivitas, nyeri hilang
timbul, nyeri saat beraktivitas skala nyeri 4.
O: pasien tampak kooperatif saat diajarkan
teknik relaksasi napas dalam, tampak
menahan nyeri,
TD: 158/89 mmHg
N: 105 x/mnt
R: 20 x/mnt
S: 36.7oc
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

27/11/2020 S: pasien mengatakan tidak pusing tapi nyeri

09;30 pinggang saat beraktivitas, nyeri hilang
timbul, nyeri saat beraktivitas skala nyeri 4 .
O: pasien tampak tenang, tampak menahan
nyeri,
TD: 143/89 mmHg
N: 105 x/mnt
R: 20 x/mnt
S: 36.4oc
 A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 Ketidakseimbangan  Identifikasi adanya alergi atau S:Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki
nutrisi kurang dari intoleransi makanan yang dimiliki pasien alergi terhadap makanan
25/11/2020
kebutuhan tubuh  Anjurkan pasien untuk makan -Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu
09;00
berhubungan dengan pada porsi yang sedikit dan sering makan
faktor biologis  Anjurkan pada pasien untuk
O:pasien tampak lemas, porsi makan tidak
ditandai dengan DS makan pada posisi duduk tegak
habis muntah 2 cc, setelah makan dengan
dan DO.  Kolaborasikan dengan Dokter dan
konstintensi makanan
ahli gizi tentang kebutuhan gizi yang
diperlukan pasien
A: masalah belum teratasi
Domporidon 10 mg
P:lanjutkan intervensi

S:pasien mengatakan masih mual dan muntah

26/11/2020 setelah makan
09;30 O: Pasien tampak lemas, porsi makan tidak
habis muntah 1 cc, setelah makan dengan
konstintensi makanan
A: masalah belum teratasi
27/11/2020 P:lanjutkan intervensi
 10;00

S:pasien mengatakan masih mual

O:Pasien tampak lemas
A: masalah belum teratasi
P:hentikan intervensi
25/11/2020
09;30
3 Kurangnya
pengetahuan  Edukasi kepada pasien tentang proses S: Pasien mengatakan tidak memahami
berhubungan dengan penyakit dan perawatan penyakit tentang penyakitnya
kurangnya  Berikan informasi yang tepat dan akurat O:Pasien tampak kebingungan saat ditanya
informasi ditandai sesuai dengan kebutuhan pasien soal penyakitnya
dengan DS dan DO 26/11/2020  Instruksikan kepada pasien untuk bertanya A: masalah belum teratasi
10;30 P: lanjutkan intervensi

S: Pasien mengatakan sedikit memahami

tentang penyakitnya
O:Pasien kooperatif, mau bertanya yang tidak
dipahami
A: masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
27/11/2020
10;30
S: Pasien mengatakan sudah memahami
tentang penyakitnya
O:Pasien tampak bisa menjawab pertanyaan
yang diberikan
A: masalah teratasi
P:hentikan intervensi