Nama : FAHRINI SYAFITRI

Nim : 170204019

Kelas : D 4.2 PSIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
 Nama : Ny. NA
 Usia : 32 tahun
 Alamat : Desa Dangger Kec. Gembong, Tangerang
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Usaha warung
 Pendidikan :-
 Status : Menikah
 Masuk RSCM : Kamis, 28 Agustus 2009 pukul 00.31

2. Keluhan utama
Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan
jam sebelum masuk rumah sakit.

3. Riwayat penyakit sekarang

8 jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor
minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di
warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha keluar
warung sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar.
Terkurung dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (-), terbentur di kepala
(-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

Pasien kemudian dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan

menggunakan salep, kemudian dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan
luka (diberi MEBO & kassa kering) dan obat suntik (Antibiotik, ATS/TT). Pasien
kemudian dirujuk ke RSCM atas permintaan keluarga.
4. Riwayat penyakit dahulu :
Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga :
Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.
6. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran compos mentis, BB 55 kg
1) Primary survey
a. Bebas, bulu hidung tidak terbakar
b. Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup
c. Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi
112x/menit, suhu afebris
d. GCS 15, E4M6V5

2) Secondary survey
a. Kepala & wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir
edema (+)
b. Mata: kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka,
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
c. Leher : pembesaran KGB (-)
d. THT : sekret (-)
e. Dada : simetris dalam diam dan pergerakan
f. Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
g. Paru : vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
h. Abdomen : datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal,
H/Lttb
i. Ekstremitas : lihat status lokalis.

3) Status lokalis
a. Kepala dan leher :4%
b. Trunkus anterior :0%
 c. Trunkus posterior : 0 %
d. Ext. atas kanan :2%
e. Ext. atas kiri :3%
f. Ext. bawah kanan : 0 %
g. Ext. bawah kiri :2%
h. Genitalia :0%+
i. Total : 11 %

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Rutin
Hb : 13,3 g/dL
Ht : 40 %
Leukosit : 16700/mL
Trombosit : 343.000/mL
MCV : 79 fl
MCH : 27 pg
MCHC : 34 g/dL
b. Lactate : 2,7 Mmol/L
c. PT/APTT : 10,8 (12) / 30,8 (33,5)
d. URINALISIS
Sedimen
Sel epitel : +
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 10-11
Silinder :-
Kristal :-
Bakteri :-
 
Berat jenis : 1.015
pH :5
Protein :-
 Glukosa :-
Keton :+
Darah/Hb :+
Bilirubin :-
Urobilinogen : 0,2
Nitrit :-
Esterase leukosit : -
• KIMIA DARAH
Ur/Cr : 23/0,8
SGOT/SGPT : 21/17
Albumin : 3,6
GDS : 105
Na : 144
K : 4,3
Cl : 108
• ANALISA GAS DARAH
pH : 7,35
pCO2 : 35,2 mmHg
pO2 : 103,8 mmHg
SO2% : 97
BE ect : -6,1 mmol/L
Beb : -4,6
SBC : 20,6
HCO3 : 19,7 mmol/L
TCO2 : 20,7 mmol/L
8. Tata Laksana
a. Pro rawat ULB
b. IVFD : Hes 6% à 12 tts/menit
1. Nacl 3% à 500 ml/24 jam
c. Vitamin C 2x1 gr
d. Scott emulsion 3x1 C
e. Peptamen 6x100 mL
f. Oralit 2x200 mL
 g. Rawat luka dengan madu
h. Pethidin 1 mg/kg/drip

9. Analisa Data
No. Data Masalah Penyebab
1. DO : terdapat edema pada Risiko kurangnya Perpindahan cairan dari
daerah luka bakar (mata, bibir, volume cairan intravaskuler ke dalam
tangan dan kaki kiri), turgor tubuh. rongga intestinal.
kulit, terpasang IVFD Hes 6%
12 tts/mnt dan NaCl 3% tts/mnt.
TD : 100/80 mmHg, Nadi
112x/menit, suhu afebris .
2. DO : edema dan bula pada Nyeri Kerusakan ujung-ujung
daerah luka bakar. saraf kulit akibat luka
bakar.
3. DO : luka bakar pada daerah Kerusakan
wajah, tangan, dan kaki masih integritas jaringan Hilangnya lapisan kulit
basah, terdapat bula pada luka akibat luka bakar.
tersebut.
4. DO : terdapat edema pada mata Intoleransi
sebelah kiri (tidak dapat aktivitas Edema dan lesi akibat luka
dibuka), pada kaki kiri dan bakar
tangan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari
intravaskuler ke dalam rongga intestinal.
2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan ujung – ujung saraf kulit akibat luka bakar.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit sekunder
terhadap luka bakar.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan edema dan lesi akibat luka bakar.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC) Tindakan (NIC)
1. Risiko kurangnya Kekurangan volume cairan 1.  Monitor status cairan termasuk
volume cairan tubuh dapat diatasi setelah intake dan output cairan.
berhubungan dengan dikakukan tindakan
2. Monitor respon pasien
perpindahan cairan dari keperawatan selama 3x24
terhadap penambahan cairan.
intravaskuler ke dalam jqm, dengan criteria :
3. Monitor tanda vital
rongga intestinal, - Volume cairan kembali
4. Berikan cairan oral
ditandai dengan : normal.
5. Dorong keluarga untuk
DO : terdapat edema - Tidak ada edema
membantu pasien makan
pada daerah luka bakar
6. Kolaborasi pemberian cairan
(mata, bibir, tangan dan
IV
kaki kiri), turgor kulit,
7. Anjurkan untuk minum 8 gelas
terpasang IVFD Hes 6%
per hari.
12 tts/mnt dan NaCl 3%
tts/mnt.

Nyeri berhubungan Klien dapat mengantisipasi

1. Lakukan pengkajian nyeri
2. dengan kerusakan ujung- rasa nyeri setelah dilakukan
secara komprehensif .
ujung saraf kulit akibat tindakan keperawatan
luka bakar, ditandai dengan kriteria : 2. Atur posisi tidur senyaman
dengan : -    Nyeri hilang atau mungkin
DO : lesi, edema dan berkurang.
3. Bantu pasien untuk berfokus
bula pada daerah luka -    Klien merasa tenang.
pada aktivitas, bukan pada nyeri
bakar.
dan rasa tidak nyaman dengan
melakukan pengalihan melalui
televisi, radio dan interaksi
dengan pengunjung.

4. Ajarkan pasien tentang

relaksasi untuk mengatasi
 nyeri : aroma therapy
5. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri.

3. Kerusakan integritas Infeksi dapat dicegah 1. Anjurkan pasien untuk

jaringan berhubungan setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian longgar
dengan hilangnya lapisan keperawatan selama 1x24 2. Jaga agar kulit tetap bersih dan
pelindung kulit sekunder jam dengan criteria : kering.
terhadap luka bakar -  Infeksi tidak ada. 3. Oleskan madu pada daerah
ditandai dengan : - perfusi jaringan normal. luka.
DO : luka bakar pada -  Tidak ada perluasan luka 4. Observasi luka
daerah wajah, tangan, karena infeksi. 5. Mobilisasi pasien setiap 2 jam
dan kaki masih basah, - menunjukan terjadinya untuk menurunkan resiko infeksi
terdapat bula pada luka proses penyembuhan luka. 6. Pemberian antibiotic.
tersebut. -  terbentuk jaringan 7. Memberitahukan pada keluarga
granulasi. tentang perawatan lanjut di
rumah.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
pemberian diit TKTP.
4. Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan tidak 1. Observasi adanya pembatasan
edema dan lesi akibat mengalami intoleransi klien dalam melakukan aktifitas
luka bakar aktifitas dengan untuk menentukan aktifitas
kriteria hasil : berpartisipasi lanjutan yang dapat dilakukan
DO : terdapat edema dalam aktifitas fisik tanpa klien
pada mata sebelah kiri disertai peningkatan 2. Kaji adanya faktor-faktor yang
(tidak dapat dibuka), tekanann darah, nadi dan menyebabkan kelelahan untuk
pada kaki kiri dan RR, mampu melakukan melakukan tindakan keperawatan
tangan. aktifitas sehari-hari secara selanjutnya.
mandiri. 3. Monitor nutrisi dan sumber
energy yang adekuat agar pasien
 memiliki energy yang cukup.
4. Monitor adanya kelemahan
fisik untuk menentukan tindakan
selanjutnya.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi
Kamis, 28-08- Risiko kurangnya volume cairan -Memasang infus
2009 tubuh berhubungan dengan -Monitor intake output
Pukul 08.00 WIB perpindahan cairan dari -Tanda vitl : TD : 120/80 mmHg, S : 37 oC,
intravaskuler ke dalam rongga Nadi : 85 x/I, RR : 20 x/i.
intestinal -Memberi makan pasien 3x sehari

Kamis, 28-08- Nyeri berhubungan dengan -Mengobservasi nyeri pasien

2009 kerusakan ujung-ujung saraf kulit -Memberikan Injeksi :
Pukul 11.00 WIB akibat luka bakar -Ketorolac 1x1A
-Menjelaskan prosedur tindakan perawatan
luka pada pasien
-Membantu pasien untuk berfokus pada
aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak
nyaman dengan melakukan pengalihan
melalui televisi, radio.
-Memberikan aroma terapi lavender untuk
mengurangi rasa nyeri pasien.
Jumat, 29-08- Kerusakan integritas jaringan -Menganjurkan pasien menggunakan
2009 berhubungan dengan hilangnya pakaian longgar
Pukul 08.00 WIB lapisan pelindung kulit sekunder - Melakukan perawatan luka bakar
terhadap luka bakar - Memberikan perawatan luka bakar :
mengoleskan madu
- Memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat
perubahan penampilan, bau
- Memobilisasi pasien setiap 2 jam untuk
 menurunkan resiko infeksi
- Memberikan antibiotic
- Anjurkan makan makanan tinggi kalori,
tinggi protein seperti putih telur
Jumat, 29-08- Intoleransi aktivitas berhubungan - Mengobservasi kegiatan pasien dalam
2009 dengan edema dan lesi akibat luka melakukan aktivitas yg masih bisa ditoleran
Pukul 11.00 WIB bakar - Mengkaji adanya faktor-faktor yang
menyebabkan kelelahan untuk melakukan
tindakan keperawatan selanjutnya.
- Memonitor nutrisi dan sumber energy yang
adekuat agar pasien memiliki energy yang
cukup.
- Memonitor adanya kelemahan fisik untuk
menentukan tindakan selanjutnya.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan maka hasil evaluasi pasien adalah :
1. Kebutuhan cairan terpenuhi
2. Tidak ada edema
3. Vital sign normal
4. Pasien menegetahui penyebab nyeri dan nyeri teratasi
5. Tidak terjadi infeksi
6. Luka pasien sembuh