1 Dokter Muda THT-KL Periode Juni 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Clinical Science Session

EPISTAKSIS

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2020

Oleh:
M Hasbi Siddiq Eel Taslim 1940312159

Preseptor:
dr. Novialdi, Sp.THT-KL(K), FICS

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMILPADANG
2020
2 Dokter Muda THT-KL Periode Juni 2020
Clinical Science Session
EPISTAKSIS
M Hasbi SIddiq
PENDAHULUAN
Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung,
bukan merupakan suatu penyakit, melainkan suatu
gejala dari suatu kelainan. Epistaksis sebagian
besarnya dapat berhenti sendiri.. Diperkirakan 60%
dari populasi dunia pernah mengalami satu kali
episode epistaksis selama hidupnya, dan 6%
diantaranya mencari pertolongan medis.1 Epistaksis
adalah keluarnya darah dari hidung, bukan merupakan
suatu penyakit, melainkan suatu gejala dari suatu
kelainan. Epistaksis sebagian besarnya dapat
berhentisendiri.2
Di Amerika serikat epistaksis menyumbangkan
kasus emergensi kedua terbanyak
otolaryngology setelah sakit tenggorok,
menyumbangkan 0,5% dari semua kasus emergensi.
Angka kejadian tersering pada anak anak usia kurang
dari 10 tahun, dan orang tua usia lebih dari 50 tahun.
Pada anak-anak kejadian tersering disebabkan oleh
trauma dan kebiasaan mengorek hidung, sedangkan
pada orang tua sering disebabkan oleh penyakit
sistemik seperti hipertensi atau adanya neoplasma.2
Berat dan ringannya epistaksis dihubungankan
dengan lokasi anatomi dari tejadinya ruptur pembuluh
darah. Pada sebagian besar kasus epistaksis anterior
sering dengan gejala ringan dan hampir semuanya
dapat berhenti sendiri. Sedangkan jika robeknya pada
pembuluh darah posterior hidung biasanya gejala lebih
berat dan membutuhkan pertolongan lebih lanjut oleh
tenaga medis.3
Prinsip penatalaksaan epistaksis
memperbaiki keadaan umum, cari sumber
perdarahan, hentikan perdahan. Kemudian perlu dicari
faktor penyebab untuk mencegah berulangnya
epistaksis.2 Epistaksis yang hebat dapat menjadikan
kondisi yang berbahaya seperti aspirasi darah ke
dalam saluran nafas bawah, juga dapat
mengakibatkan syok, anemia dan gagal ginjal. Akibat
pembuluh darah yang terbuka dapat terjadi infeksi.
Penanganan epistaksis yang tidak tepat dapat
memperparah kondisi penderita.4
Batasan Masalah
Makalah ini membahas definisi, epidemiologi, etiologi,
patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis,
penatalaksanaa, komplikasi, Laporan kasus dan
diskusi tentang epistaksis
Tujuan Penulisan
Makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan
pembaca umumnya dan penulis khususnya mengenai
epistaksis.
Metode Penulisan
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Metode Penulisan referat ini bersumber dari berbagai
teori yang didapatkan dari berbagai literatur.
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi dan Fisiologi Hidung
Hidung Luar
Hidung bagian
Fakultas luar yangUniversitas
Kedokteran menonjolAndalas.
pada 2020
garis
tengah diantara pipi dan bibir atas. Struktur hidung
luar dibedakan atas bagian, pada bagian yang paling
atas adalah kubah tulang yang tak dapat digerakkan,
dibawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit
dapat digerakkan dan yang paling bawah adalah
lobulus hidungyang mudah digerakkan.5 Bentuk
hidung luar seperti piramid dengan bagian-bagian
yaitu: 1) pangkal hidung, 2) batang hidung, 3) puncak
hidung, 4) ala nasi, 5) kolumnela, dan 6) lubang
hidung. Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan
pada tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan
dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan
ayau menyemmpitkan lubang hidung. Kerangka tulang
terdiri dari: 1) tulang hidung, 2) prosesus frontalis os
maxila, 3) prosesus nasalis os frontalis; sedangkan
kerangka tulang rawan yang terdiri atas beberapa
pasang tulang rawan yang terletak di bagian paling
bawah hidung, yaitu 1) sepasang kartilago nasalis
ialah
lateralis superior, 2) sepasang kartilago nasalis
lateralis inferior yang disebut juga sebagai kartilago
ala mayor dan 3) tepi anteriorkartilagoseptum.6
Hidung Dalam
Bagian hidung dalam terdiri dari struktur yang
membentang dari os. Internum di sebelah anterior
hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga
hiidung dari nasofaring. Kavum nasi terbagi oleh
septum, dinding laterla yang terdapat konka superior,
konka media, dan konka inferior. Celah antara konka
inferior dengan dasar hidung dinamakan meatus
inferior, berikutnya celah antara konka media dan
inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka
media disebut meatus superior.7
Gambar 1. Dinding Lateral Kavum Nasi5
Vaskularisasi Hidung
3 Dokter Muda THT-KL Periode Juni 2020
Daerah septum hidung ini berisi serangkaian
anastomosis antara cabang arteri karotis internal (AKI)
dan eksternal (AKE). Arteri optalmika, yang
merupakan cabang dari AKI, bercabang dua menjadi
arteri ethmoidalis anterior dan posterior. Cabang
anterior lebih besar dibanding cabang posterior dan
pada bagian medial akanmelintasiatap ronggahidung,
untuk mendarahi bagian superior dari septum nasi dan
dinding lateral hidung. AKE bercabang menjadi arteri
fasialis dan arteri maksilaris interna. Arteri fasialis
memperdarahi bagian anterior hidung melalui arteri
labialis superior.5 Arteri maksilaris interna di fossa
pterigopalatina bercabang menjadi arteri
sfenopalatina, arteri nasalis posterior dan arteri
palatina mayor. Arteri sfenopalatina memasuki rongga
hidung pada bagian posterior konka media,
memperdarahi daerah septum dan sebagian dinding
lateral hidung.5 Pada bagian anterior dari cavum nasi,
pembuluh-pembuluh ini membentuk daerah aliran
sungai arteri yang disebut sebagai pleksus
Kiesselbach. yang terdiri dari a. spenopalatina, a.
palatina mayor, a. labialis superior dan a. etmoidalis
anterior. Pada daerah posterior terdapat pleksus
woodruff yang dibentuk oleh anastomosis dari a.
sphenopalatina, a.nasalis posterior, dan a. faringeal
ascenden 6
Gambar 2. Vaskularsasi Hidung5
Persyarafan Hidung
Bagian depan dan atas rongga hidung
dipersyarafi oleh n.etmoidalis anterior, yang
merupakan cabang dari n.nasosiliaris, yang berasal
dari n.oftalmikus (N.V-1). Rongga hidung lainnya
sebagian besar mendapat persyarafan sensoris dari
n.maksila melalui ganglion sfenopalatinum. Ganglion
sfenopalatinum selain memberikan persyarafan
sensoris juga memberikan persyarafan vasomotor
atau otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini
menerima serabut-serabut sensoris dari n.maksila
(N.V-2), serabut parasimpatis dari n.petross
superfisialis mayor dan serabut-serabut simpatis dari
n.petrosus profundus. Ganglion sfenopalatinum
terletak di belakang dan sedikit di atas ujung posterior
konka media. Nervus olfaktorius turun dari lamina
kribrosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan
kemudain berakhir pada sel-sel reseptor penghidu
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas
hidung.5
Definisi dan Klasifikasi Epistaksis
Epistaksis atau mimisan merupakan gejala
berupa perdarahan hidung.4 Epistaksis bukan
merupakan suatu penyakit, melainkan suatu gejala
dari suatu kelainan. Epistaksis sering ditemukan
sehari-hari danFakultas
hampirKedokteran
90% epistaksis
Universitasdapat berhenti
Andalas. 2020
sendiri atau dengan tindakan sederhana yang
dlakukan oleh pasien sendiri dengan jalan menekan
hidungnya.2 Secara anatomi epistaksis biasanya
dibagi atas pendarahan anterior atau posterior.3
1. Epistaksis anterior dapat berasal dari
pleksus Kiesselbach atau dari arteri etmoid
anterior. Pleksus Kiesselbach menjadi
sumber perdarahan yang paling sering pada
epistaksis, terutama pada anak-anak,
biasanya ringan dan dapat berhenti sendiri
(secara spontan) dan mudahdiatasi.3
2. Epistaksis posterior dapat berasal dari
arteri sfenopalatina dan arteri etmoid
posterior. Perdarahan biasanya hebat dan
jarang berhenti dengan sendirinya. Sering
ditemukan pada pasien dengan hipertensi,
arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit
kardiovaskuler. Perdarahan ini disebabkan
oleh pecahnya arteri sfenopalatina.3
Epidemiologi Epistaksis
Insidensi epistaksis secara global masih belum
diketahui secara pasti, namun diperkirakan 60% dari
populasi dunia pernah mengalami satu kali episode
epistaksis selama hidupnya, dan 6 % diantaranya
mencari pertolongan medis. Sedikitnya 55% pria dan
45% wanita telah dilaporkan. Epistaksis jarang pada
neonatus namun sering ditemui pada anak dan
dewasa muda, dan mencapai puncaknya pada dekade
ke-6 kehidupan (Nabil & Abdulsalam, 2014).Di Kanada
dari 222 orang 73,4% mengalami epistaksis tanpa
didahului trauma sebelumnya, sedangkan 10% lainnya
mengalami epistaksis 42,9% diantaranya memiliki
riwayat keluarga engan hemophilia, trombositopeni,
dan von willebrand disease lebih rentan mengalami
epistaksis.8
Penelitian yang dilakukan di Manado dari tahun
2010-2012 dari 1048 pasien dengan epistaksis,
kelompok umur yang paling banyak mengalami
epistaksis pada usia 25-44 tahun dengan jumlah 381
penderita (36,35%), pada penderita usia <20 tahun
umumnya pendarahan dapat berhenti sendiri sehingga
jarang memerlukan bantuan tenaga kesehatan.
Penyebab yang paling sering memicu epistaksis
adalah gangguan sistemik yang dialami 613 penderita
(58,49%) dan sisanya 387 penderita (36,93%) karena
penyebab lokal seperti trauma, bersin terlalu kuat atau
mengeluarkan secret terlalu kuat.9
Etiologi dan Faktor Resiko Epistaksis
Epistaksis terjadi akibat robeknya pembuluh
darah pada cavum nasi yang seringkali timbul spontan
4 Dokter Muda THT-KL Periode Juni 2020
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

tanpa diketahui penyebabnya, kadang-kadang jelas dari rangsangan mekanik, termal, psikogenik, seksual,
disebabkan karena trauma. Epistaksis dapat atau kimia. Kartilagoseptal tidak memiliki suplai darah
disebabkan oleh kelainan lokal pada hidung atau
intrinsik dan secara keseluruhan tergantung pada
kelainan sistemik. Faktor faktor yang dapat
menyebabkan epistakss.2 mukoperikondrium. Kelenjar mukosa dan serosa
1. Trauma melimpah di seluruh lapisan hidung, terutama di
Perdarahan dapat terjadi karena trauma
sepanjang turbinat. Lingkungan intranasal mudah
ringan, seperti mengorek hidung, benturan
Fakultas Kedokteran
diubah oleh sejumlah Universitas
faktor intrinsik danAndalas. 2020
ekstrinsik.4
ringan, bersin atau mengeluarkan ingus
terlalu keras, atau karena trauma langsung Sekresi memberikan pelindung untuk mukosa,
ke area hidung. Selain itu epistaksis bisa
melindungi dari pengeringan dan hilangnya aktivitas
terjadi karena adanya benda asing tajam,
spina septum, trauma pada saat siliaris.10
pembedahan dan tindakan.
Diagnosis

2. Infeksi 1. Anamnesis
Epistaksis bisa terjadi pada infeksi hidung  Derajat keparahan, frekuensi, dan durasi
dan sinus paranasal seperti rinosinusitis. epistaksis;
Pada infeksi sitemik yang sering
menyebabkan epistaksis ialah demam  Sisi yang mengalami pendarahan: satu sisi
berdarah atau DBD, demam tifoid. atau kedua sisi hidung;
3. Tumor  Riwayat trauma, epistaksis sebelumnya,
Epistaksis dapat juga timbul pada
mudah lebam, hipertensi, penyakit hati,
hemangioma dan karsinoma. Pada
epistaksis akibat adanya tumor biasanya leukimia, atau penyakit sistemik lainnya;
bersifat berat dan sulit di atasi  Pada anak-anak, eksplorasi kemungkinan
4. Penyakit kardiovaskular
benda asing dalam hidung;
Hipertensi merupakan penyumbang
terbanyak kejadian epistaksis akibat  Penggunaan obat-obatan, terutama
penyakit kardiovaskular. Penyebab lain bisa antitrombosit atau antikoagulan harus
seperti pada arteriosklerosis, nefritis kronik, 11
dipertanyakan.
sirosis hepatis atau diabetes melitus.
5. Kelainan pembuluh darah lokal
6. Kelainan darah seperti leukemia, 2. Pemeriksaan Fisik
trombositopenia, anemia dan hemophilia.
 Periksa kavum nasi secara menyeluruh
7. Kelainan kongenital
Kelainan kongenital yang sering dengan spekulum nasal. Pemeriksaan dapat
menyebabkan epsitaksis ialah telengiektasis dilakukan dengan bantuan tampon anterior
hemoragik herediter. Epistaksis juga sering
yang diberikan vasokonstriktor (seperti
terjadi pada orang dengan kelainanf aktor
von willenbrand adrenalin 1/5.000-1/10.000 dan pantokain atau
8. Perubahan udara atau tekanan. lidokain 2%) untuk membantu menentukan titik
Patogenesis pendarahan dan mengurangi rasa nyeri.
Dalam keadaan normal, desain hidung bagian Biarkan tampon selama 10-15 menit;
dalam menyediakan saluran yang canggih untuk  Jika sumber pendarahan anterior tidak dapat
pertukaran aliran udara laminar. Selama inspirasi ditemukan, atau pendarahan dapat timbul dari
udara disaring dan dilembabkan oleh epitel kedua lubang hidung, atau darah mengalir
pseudostratified kolumnar bersilia. Lapisan hidung, terusmenerus di faring posterior,
terutama di sepanjang konka inferior dan media kaya pertimbangkan kemungkinan epistaksis
akan vaskularisasi. Arteriol melewati tulang konka dan posterior.4
dikelilingi oleh pleksus vena. Pelebaran arteriol
menghambat aliran keluar vena, sehingga terjadi 3. Pemeriksaan Penunjang
kongestif mukosa. Submukosa pleksus vena yang  Pemeriksaan penunjang hanya dikerjakan
juga dikenal sebagai pleksus nasal kavernosa, mirip pada kasus dengan kecurigaan koagulopati
dengan jaringan ereksi dan memberikan atau adanya pendarahan masif;
pembengkakan cepat dibawah kontrol parasimpatis
5 Dokter Muda THT-KL Periode Juni 2020
 Laboratorium: darah lengkap dan
hemostasis (waktu pendarahan, PT, aPTT,
dan INR);
 Pencitraan radiologis: MRI atau CT scan untuk
pasien dengan kecurigaan keganasan atau
benda asing yang sulit dilihat
pemeriksaan fisik.11
Tatalaksana
Prinsip tatalaksana epistaksis adalah perbaiki
keadaan umum, cari sumber pendarahan, hentikan
pendarahan, dan cari faktor penyebab
mencegah berulangnya pendarahan. Perhatikan
keadaan umum,, nadi, pernapasan dan tekanan
darah. Bila ada gangguan, atasi terlebih dahulu,
misalnya dengan memasang infus. Bila jalan napas
tersumbat doleh darah atau bekuan darah, perlu
dibersihkan atau dihisap.4
Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi
duduk, biarkan darah mengalir keluar dari hidung
sehingga bisa dimonitor. Kalau keadaannya lemah
sebaiknya setengah duduk atau berbaring dengan
kepala yang ditinggikan. Harus diperhatikan jangan
sampai darah mengalir ke saluran pernapasan bawah.
Pasien anak duduk dipangku, badan dan tangan
dipeluk, kepala dipegangi agar tidak bergerak-gerak.4
1. Pendarahan anterior
Pendarahan anterior seringkali berasal dari
pleksus Kisselbach di septum bagian depan. Apabila
tidak berhenti dengan sendirinya, pendarahan anterior,
terutama pada anak, dapat dicoba dihentikan dengan
menekan hidung dari luar selama 10-15 menit,
seringkali berhasil.4
Gambar 3. Tampon anterior (A) vertikal (B)
horizontal.12
Bila sumber pendarahan dapat terlihat, tempat
asal pendarahan dikaustik dengan larutan Nitrus
Argenti (AgNO3) 25-30%. Sesudahnya area tersebut
diberi krim antibiotik.Bila dengan cara ini pendarahan
masih terus berlangsung, maka perlu dilakukan
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
profil pemasangan tampon anterior yang dibuat dari kapas
atau kasa yang diberi pelumas vaselin atau salep
antibiotik. Pemakaian pelumas ini agar tampon mudah
dimasukkan dan tidak menimbulkan pendarahan baru
saat dimasukkan atau dicabut. Tampon dimasukkan
pada sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus
dapat Fakultas Kedokteran
menekan asal Universitas Andalas.
pendarahan. 2020
Tampon
dipertahankan selama 2x24 jam, harus dikeluarkan
untuk mencegah infeksi hidung. Selama 2 hari ini
dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari
faktor penyebab epistaksis. Bila pendarahan masih
untuk belum berhenti, dipasang tampon baru.4
2. Pendarahan posterior
Untuk menanggulangi pendarahan posterior
dilakukan pemasangan tampon posterior, yang disebut
tampon Bellocq. Tampon ini dibuat dari kasa padat
dibentuk kubus atau bulat dengan diameter 3 cm.
Pada tampon ini terikat 3 utas benang, 2 buah di satu
sisi dan satu buah di sisi yang berlawanan.4
Gambar 4. Tampon posterior (Bellocq).
Untuk memasang tampon posterior pada
pendarahan satu sisi, digunakan bantuan kateter karet
yang dimasukkan dari lubang hidung sampai tampak
di orofaring, lalu ditarik keluar dari mulut. Pada ujung
kateter ini dikaitkan 2 benang tampon Bellocq tadi,
kemudian kateter ditarik kembali melalui hidung
sampai benang keluar dan dapat ditarik. Tampon perlu
didorong dengan bantuan jari telunjuk untuk dapat
melewati palatum mole masuk ke nasofaring. Bila
masih ada pendarahan, maka dapat ditambah tampon
anterior ke dalam kavum nasi. Kedua benang yang
keluar dari hidung diikat pada sebuah gulungan kain
kasa didepan nares anterior, supaya tampon yang
6 Dokter Muda THT-KL Periode Juni 2020
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

terletak di nasofaring tetap di tempatnya. Benang lain
yang keluar dari mulut diikatkan secara longgar pada
pipi pasien. Gunanya ialah untuk menarik tampon
keluar melalui mulut untuk menarik tampon keluar
melalui mulut setelah 2-3 hari. Hati-hati mencabut
4
tampon karena dapat menyebabkan laserasi mukosa.
Bila pendarahan berat dari kedua sisi, misalnya
pada kasus angiofibroma, digunakan bantuan dua
kateter masing-masing melalui kavum nasi kanan dan
kiri, dan tampon posterior terpasang ditengah-tengah
4
nasofaring.
dan setelah 2-3 hari tampon harus dicabut. Bila
pendarahan masih berlanjut dipasang tampon baru.4
Selain itu dapat terjadi hemotimpanum sebagai
akibat mengalirnya darah melalui tuba Eustachius dan
air mata berdarah (blookdy tears), akibat mengalirnya
darah secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis.4
Fakultas
Pemasangan Kedokteran
tampon Universitas
posterior Andalas.
(tampon 2020
Beloccq)
dapat menyebabkan laserasi palatum mole atau sudut
bibir, jika benang yang keluar dari mulut terlalu ketat
dilekatkan pada pipi. Kateter balon atau tampon balon
tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat
menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum.4

Prognosis
Epistaksis anterior sering rekuren dan sembuh
dengan sendirinya. Epistaksis posterior biasanya lebih
berat, persisten dan dapat mengancam jiwa. Saat
perdarahan dapat terkontrol, prognosisnya baik.
Perdarahan berhenti dalam waktu 3 -5 hari dan
penting untuk di follow up.13

Kesimpulan
Epistaksis atau mimisan merupakan gejala
Gambar 5. Kateter Foley 12-14 F dengan (A) balon berupa perdarahan hidung. Secara anatomi epistaksis
10mL untuk tampon posterior dan (B) balon 30mL biasanya dibagi atas pendarahan anterior atau
untuk tampon anterior.12
posterior. Epistaksis terjadi akibat robeknya pembuluh
Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat darah pada cavum nasi yang seringkali timbul spontan
digunakan kateter Folley dengan balon. Akhir-akhir ini tanpa diketahui penyebabnya. Epistaksis dapat
juga banyak tersedia tampon buatan pabrik dengan disebabkan oleh kelainan lokal pada hidung atau
balon yang khusus untuk hidung atau tampon dari kelainan sistemik. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
bahan gel hemostatik. 4 dibutuhkan untuk mencari penyebab pendarahan.
Pemeriksaan penunjang hanya dikerjakan pada kasus
Komplikasi
dengan kecurigaan koagulopati atau adanya
Akibat pendarahan yang hebat dapat terjadi
pendarahan masif. Prinsip tatalaksana epistaksis
aspirasi darah kedalam saluran pernapasan bawah,
adalah perbaiki keadaan umum, cari sumber
juga dapat menyebabkan syok, anemia dan gagal
pendarahan, hentikan pendarahan, dan cari faktor
ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak
penyebab untuk mencegah berulangnya pendarahan.
dapat menimbulkan hipotensi, hipoksia, iskemia
serebri, insufisiensi koroner, sampai infark miokard DAFTAR PUSTAKA
1. Nabil Abdulghany S., Abdulsalam Mahmoud
sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini
Algamal. 2014. Relationship between
pemberian infus atau transfusi darah atau transfusi
epistaxis and hypertention: Acause and effect
darah harus dilakukan secepatnya. Akibat pembuluh
or coincidence? J Saudi Heart Assos; 27:79-
darah yang terbuka dapat terjadi infeksi, sehingga
79.
perlu diberikan antibiotik.4
2. Foshee J, lloreta AM, Nyquist GG, Rosen
Pemasangan tampon dapat menyebabkan
MR. 2016. Epistaxis. In Rhinology hand
rinosinusitis, otitis media, septikemia atau toxic shock
book.New York.p109-123
syndrome. Oleh karena itu, harus selalu diberikan
antibiotik pada setiap pemasangan tampon hidung,
7 Dokter Muda THT-KL Periode Juni 2020
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

3. Mangunkusumo E dan Wardani RS. 2012.

Epistaksis, dalam Buku ajar ilmu kesehatan
telinga hidung tenggorok kepala dan leher
edisi ketujuh. Jakarta.P131-135
4. Mangunkusumo, Endang., Retno S Wardani.,
2012. Perdarahan Hidung dan Gangguan
Penghidu di Buku Ajar Ilmu Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2020

Telinga Hidung Tenggorokkan Kepala dan

Leher. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
5. Foshee J, lloreta AM, Nyquist GG, Rosen
MR. 2016. Epistaxis. In Rhinology hand
book.New York.p109-123
6. Sobotta. 2013. Sobbota atlas anatomi
manusia. Edisi 22.EEG penerbit buku
kedokteran.Jakarta.
7. Santos PM, Lapore ML. Epistaxis. Dalam:
Bailey BJ. Head and Neck Surgery
Otolaringology. Vol. 2. 3rd ed Philadelphia.
JB Lippincot. 2001. P. 301302.
8. Nash CM MSc and Fiel S. MB Bch. 2008.
Epidemiology of Epistaxis in a Canadian
Emergency Departement. IJEM; 8(3) 23-28.
9. Limen Merry P, Ora Palandeng, and Ronny
Tumbel. 2013. Epistaksis di Poliklinik THT-KL
BLU RSUP Prof.Dr. R. D. Kandou Manado
Periode Januari 2010.
10. Santos PM, Lapore ML. Epistaxis. Dalam:
Bailey BJ. Head and Neck Surgery
Otolaringology. Vol. 2. 3rd ed Philadelphia.
JB Lippincot. 2001. P. 301- 302.
11. Gifford TO. Orlandi RR. Epistaxis.
Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(3):525-
36.
12. Dhingra PL. Dhingra S. Diseases of Ear,
Nose. 6th ed. New Delhi : Elsevier, 2014.
Chapter 33: Epistaxis. p. 176-80.
13. Montague ML. Starritt NE. Scott-Brown’s
Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery.
8th ed. Florida : CRC Press, 2018. Chapter
22: Epistaxis; p. 241-50.