SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Vinny Stevany

NIM : 150100031
Tempat, Tanggal Lahir : Desa Pon, 09 Maret 1998
Alamat : Jln. Teuku Umar No.58, Medan
No HP : 081397501362

Dengan ini menyatakan bahwa saya

Bersedia Tidak bersedia

Mengikuti kegiataan kepaniteraan klinik di RSUP Haji Adam Malik Medan dan Rumah Sakit
Universitas Sumatera Utara.

Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan dengan penuh kesadaran serta bersedia menerima risiko
terpapar COVID-19 yang mungkin terjadi dan mentaati peraturan akademik yang berlaku di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan Universitas Sumatera Utara,
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rumah Sakit RSUP Haji Adam Malik Medan dan
Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara dari semua tuntutan-tuntutan terkait risiko yang mungkin
terjadi yang berhubungan dengan pandemi COVID-19.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui dan Disetujui Medan, 07 November 2020

(Helen) ( Vinny Stevany )

Orang Tua NIM:150100031