Unit Organisasi :

Ruang Lingkup Penerapan:

Periode Penerapan:

1. Sasaran Organisasi
no Daftar sasaran
1 Isi dengan nama sasaran

2 Struktur organisasi penerapan manajemen risiko pemilik risiko

Pemilik risiko :
Pengelola risiko :
3 Daftar pemangku kepentingan (stakeholder )
4 Daftar peraturan perundang-undangan yang terkait

no Stakeholder
1 Isi dengan Stakeholder

4. Daftar peraturan perundang-undangan yang terkait

no Stakeholder
Isi dengan nama terkait peraturan
1 terkait proses bisnis
 (isi dengan nama unit pemilik risiko)
(isi dengan sasaran kinerja/bisnis proses unit pemilik risiko
(isi dengan tahun penerapan profil risiko)

keterangan
Isi dengan penjelasan singkatan tentang sasaran tersebut

rapan manajemen risiko pemilik risiko

(isi dengan nama pimpinan UPR)
(isi dengan nama pejabat yang mengelola risiko di UPR)
tingan (stakeholder )
g-undangan yang terkait

Hubungan
Isi dengan hubungan antara unit dengan stakeholder tersebut

ndangan yang terkait

Hubungan
Isi dengan amanat atau ketentuan yang diatur oleh peraturan
tersebut terkait tugas dan fungsi unit
 IDE

RUMAH SAKIT
NAMA ASSESSOR:
TANDA TANGAN:
LINGKUP PEKERJAAN:
TANGGAL PENINJAUAN:
1. KATEGORI : OPERASIONAL
IDEN

NO RUANG LINGKUP
AREA / LOKASI
 IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI

RS ………

IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

SUMBER INFORMASI PROSES BERISIKO TINGGI

KO TINGGI

ANALISA RISIKO
SKOR RISIKO

KAPASITAS
PENGENDALIAN / KONTROL SISTEM SAAT
YANG SUDAH ADA SAAT INI DAMPAK PROBABILITY/
INI
(D) FREQUENCY. (P)
(KESIAPAN).
(K)

1 5 5
2 3 4
3 2 3
4 2 4
1 2 3
2 3 2
3 2 2
2 2 3
3 3 4
4 4 5
5 5 2
2 2 1
1 3 4
4 4 3
3 2 2
2 1 3
4 4 4
3 3 3
2 2 2
3 3 2
2 2 3
4 4 4
3 4 3
2 3 2
O

SKOR RISKO
(D X P X K)

25
24
18
32
6
12
12
12
36
80
50
4
12
48
12
6
64
27
8
18
12
64
36
12