PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
YAYASAN NURUL ILMI TASIKMALAYA
SMA PLUS NURUL ILMI CIBALONG
Alamat : Jl. Raya Karangnunggal Km. 23 Banceuy Kec. Cibalong Kab. Tasikmalaya
Email: smanurul.ilmi23@gmail.com web: www.smaplusnurulilmi.sch.id Tlp. (0265)565037

Nomor : 421.3/045/SMA-NI/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas.
Perihal : Pengajuan Peserta PMDP Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten
Tahun Akademik 2020/2021.

Yang Terhormat,

Panitia Sipenmaru Diknakes Jalur PMDP

Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten TA. 2020/2021.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Neneng, S.Pd.I

NIP :-

Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru Pendidikan Tenaga Kesehatan (Sipenmaru Diknakes) Jalur Penelusuran Minat dan
Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Banten Tahun Akademik 2020/2021, berdasarkan hasil
seleksi yang dilakukan oleh pihak Sekolah, atas nama :

No Nama NIS Pilihan Jurusan

1 Nisa Aulia 17180024 Kebidanan

Besar harapan kami kiranya dapat dipertimbangkan dalam Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru Pendidikan Tenaga Kesehatan (Sipenmaru Diknakes) Jalur Penelusuran Minat dan
Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten Tahun Akademik 2020/2021.

Demikian. Atas kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Tasikmalaya, 10 Januari 2020

Kepala Sekolah

Neneng, S.Pd.I
Formulir penerimaan mahasiswa baru jalur PMDP
( diidi dengan huruf balok)

I. DATA UMUM
1. Nama Lengkap Pendaftar
2. Jenis Kelamin, Tinggi Badan
3. Tempat , Tanggal Lahir
4. Alamat Siswa

5. No Telp/HP
6. Nama Sekolah
7. Alamat dan Telp. Sekolah
8. Akreditasi Sekolah
9. Nama Orang Tua/Wali* )
10. Pekerjaan Orang Tua/Wali *)
11. Alamat dan Telp/ HP Orang
Tua/Wali *)
12. Jumlah Saudara, Anak Ke
13. Nama Gadis Ibu Kandung
II. JURUSAN/PROGRAM STUDI YANG
DIPILIH
D III Keperawatan

D III Kebidanan

D III Teknologi Laboratorium Medis

Profesi Ners