ASUHAN KEPERAWATAN POST SC HARI 1

PADA NY.E DENGAN INDIKASI LETAK SUNGSANG

DIRUANG MATERNA RS ISLAM KENDAL

Disusun oleh :
ANA TRIWIJAYANTI
G3A020146

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN POST SC HARI 1
PADA NY.E DENGAN INDIKASI LETAK SUNGSANG
DIRUANG MATERNA RS ISLAM KENDAL

Nama Mahasiswa : Ana Triwijayanti

Tanggal Pengkajian : 21/12/2020, Jam : 14.00 WIB

Ruangan / RS : R.Aisyah / RSI Kendal

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 33 Th
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Status Obstetrik : P3A0

ANAK TIPE PER- BB LAHIR KEADAAN BAYI KOMPLIKASI UMUR

KE SALINAN WAKTU LAHIR NIFAS

1. Normal 2900 gr Baik / Menangis spontan Tidak Ada 13 Th

2. Normal 2900 gr Baik / Menangis spontan Tidak Ada 3 Th

3. SC 3000 gr Baik / menangis spontan Tidak Ada 0 hari

B. Keluhan Utama
Nyeri post SC
C. Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien dengan G3P2A0 H_37-38 mgg, posisi janin presentasi bokong dan disarankan untuk SC

D. Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan saat ini
Trimester I : Pasien mengatakan mual dan muntah
Trimester II : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Pasien mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 1 Kali dan melakukan pemeriksaan
 kehamilan ( ANC ) 6 kali yaitu :
Trimester I : 2 kali
Trimester II : 2 Kali
Trimester III : 2 Kali
HPHT : 18-3-2020
HPL : 25-12-2020
E. Riwayat Menstruasi

Menarche umur : 15 tahun

Siklus Menstruasi : 28 Hari
Lama Menstruasi : 6-7 hari
Jumlah darah haid : + 50 cc
Adakah gangguan dalam menstruasi Jika ada bagaimana cara mengatasinya ?
Tidak Ada
F. Riwyat KB

Jenis KB : Suntik

Lama KB : 2 Tahun

Adakah keluhan ? Jika ada bagaimana cara mengatasinya ? Tidak Ada Keluhan

G. Pemeriksaan Fisik ( head to toe )

1. Tanda Vital

TD : 110/70 mmhg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36 ‘C, RR : 20 x/mnt, SPO2 : 98 %

2. Keadaan Umum

Compos mentis, keadaan pasien lemah

3. Kepala dan wajah

Kepala mesocphal, rambut pendek, berwarna hitam, halus dan bersih, tidak ada benjolan

pada kepala, wajah tidak pucat

4. Mata

Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemia, sklera tidak ikterik, tidak ada pembengkakan

kelopak mata dan tidak ada kelainan pada mata

5. Telinga
 Kedua telinga simetris, tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan,telinga bersih dan tidak

ada cairan yang keluar dari telinga

6. Hidung

Tidak ada polip, hidung tidak ada kelainan dan tidak ada pernapasan cuping hidung

7. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis

8. Kulit, Kuku

Turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih, crt < 2 detik

9. Thorax, Payudara

Pergerakan dada dan bentuk dada simetris, mammae simetris, putting susu menonjol

areola hiperpigmentasi, ASI belum keluar, tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada thorax,

suara perkusi sonor, suara auskultasi vesikuler, bunyi jantung lup-dup ( s1-s2 )

10. Abdomen

Terdapat lineanigra, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat

11. Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada pembengkakan, kekuatan otot ekstremitas bawah

lemah karena proses pembiusan, untuk aktivitas sementara mengalami hambatan

12. Perianal

a. Kebersihan, keutuhan : Bersih dan utuh

b. Tanda REEDA : -

c. Lochea :

- Jumlah : + 50 cc

- Warna : Merah

- Jenis Lochea : Rubra

d. Hemoroid : Tidak ada

13. Ekstremita

Varises dan tanda homan tidak ada

H. Pengkajian Kebutuhan Khusus

1) Oksigenasi

Tidak ada keluhan sesak nafas dan pusing setelah beraktivitas, pasien tidak terpasang O2

2) Nutrisi

Nafsu makan baik, pasien biasa makan nasi, lauk, sayur dan buah, 3x1 porsi dan tidak ada

makanan pantangan

3) Cairan

Pasien minum air putih, teh, dan susu + 8 gelas per hari dan tidak ada pembatasan asupan

cairan

4) Eliminasi

Untuk Bak pasien terpasang DC, banyaknya 300 cc, untuk BAB pasien belum BAB

5) Kenyamanan

Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi

I. Pemeriksaan Fisik Bayi

 bayi Ny. lahir hari senin tanggal 21/12/2020 pukul 11.00 Wib.

 Keadaan umum : Composmentis

 Berat badan : 3000 gr

 Panjang badan : 49 cm

 Lingkar kepala : 33 cm

 Lingkar dada : 31 cm

 AS : 9-10-10

 Tanda vital : RR : 50 x/mnt, Nadi 120 x/mnt, Suhu : 36,5 ‘C

 Kepala : Mesocephal, lingkar kepala 33 cm, rambut halus

 Mata : Kedua mata simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik dan tidak ada kelainan

 Thorax : Bentuk dada simetris, irama jantung teratur lup dup

 Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, dan tidak ada perdarahan tali pusat
  Ektremitas : Tidak ada sianosis, CRT<2 detik

 Anus/ rectum : Terdapat lubang anus

 Genitalia: Laki-laki, skrotum dan testis normal.

 Reflek primitif: Moro baik,genggam baik, rooting baik, babinski baik, ada reflek tonus

leher, kelainan bawaan tidak ada

J. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 12,4 g/ dl 12-16

Hematokrit 37,7 % 37-54
Jumlah lekosit 10.000 / ul 3,6 – 11,0
Jumlah trombosit 275.000 / ul 150 – 450
Jumlah eritrosit 4,2 Juta/mcl 4,2-5,4
HBSAG Positif Negatif

K. Terapi

Injeksi Oral

1. Infus RL 20 tpm 1. Amoxsilin 3x1 tab

2. Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam 2. Asam mefenamat 3x1 tab

3. Inj. Asam tranecsamat 500 mg/ 8 jam

4. Inj.Methylergometrin 1 amp/ 12 jam

4. DATA FOKUS

DS :
. Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
. P : Saat bergerak
 Q : Nyeri seperti disayat – sayat
R : Abdomen bagian bawah
S : Skala 8
T : Saat mobilisasi
. Pasien tiduran ditempat tidur
. Pasien mengatakan ada luka operasi
DO :
. Ekspresi wajah tampak menahan nyeri
. Untuk aktifitas pasien dibantu keluarga
. Terdapat luka post operasi tertutup kasa + 15 cm pada abdomen bagian bawah
. TD : 110/70 mmhg
. Nadi : 80 x/mnt
. Suhu : 36 ‘C
. RR : 20 x/mnt
B. Analisa data

Data Problem Etiologi

DS : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Nyeri Akut Terputusnya
kontinuitas jaringan
P : Saat bergerak sekunder terhadap
Q : Nyeri seperti disayat – sayat luka operasi

R : Abdomen bagian bawah

S : Skala 8
T : Hilang timbul
DO : Ekspresi wajah tampak menahan nyeri
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36 ‘C
RR : 20 x/mnt
DS : Pasien tampak tiduran ditempat tidur Gangguan Nyeri pada luka
mobilitas fisik operasi
DO : Untuk aktifitas pemenuhan ADL pasien dibantu
keluarga
DS : Pasien Mengatakan ada luka post operasi Resiko infeksi Prosedur invasive/
trauma jaringan
DO : Terdapat luka post operasi tertutup kasa + 15 cm
pada abdomen bagian bawah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut ( D.0077 )
2. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054)
3. Resiko infeksi ( D.0142 )

C. PERENCANAAN

N DX. 7an dan kriteria hasil Intervensi Rasional

O keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan . Identifikasi lokasi, . Mengetahui tingkat nyeri
tindakan keperawatan karakteristik,durasi,
selama 3x 24 jam frekuensi, kualitas,
diharapkan nyeri teratasi intensitas nyeri
dengan kriteria hasil :
. Kaji jenis dan sumber . Mengetahui penyebab nyeri
. Nyeri dapat berkurang nyeri
atau hilang
. Ajarkan tekhnik distraksi
. Skala nyeri 2 relaksasi . Mengurangi nyeri

. Berikan posisi yang . Mengurangi rasa nyeri

nyaman
. Kolaborasi dengan dokter . Analgesik dapat mengurangi
untuk pemberian analgesik rasa nyeri

2. Gangguan Setelah dilakukan . Monitor TTV . Mengetahui TTV pasien

mobilitas tindakan keperawatan
. Identifikasi adanya nyeri . Mengetahui penyebab
fisik selama 3x24 jam
atau keluhan lainnya ganguan mobilitas
diharapkan gangguan
mobilitas fisik teratasi . Identifikasi kemampuan . Mengetahui kemampuan
dengan kriteria hasil : mobilisasi mobilisasi pasien
. Pasien dapat mobilisasi . Ajarkan untuk mobilisasi . Mengurangi kecapekan
mandiri bertahap
. TTV dalam batas . Fasilitasi kemandirian,
normal . Agar kebutuhan ADL pasien
bantu jika tidak mampu
terpenuhi
melakukan ADL

3. Resiko Setelah dilakukan . Monitor tanda – tanda . Mengetahui lebih dini tentang
Infeksi tindakan keperawatan infeksi infeksi
selama 3x24 jam
. Monitor keadaan lochea . Mengetahui kalo ada yang
diharapkan tidak terjadi
( warna, jumlah dan bau ) tidak normal
infeksi dengan kriteria
hasil : . Cuci tangan sebelum dan . Tanda – tanda infeksi tidak
setelah kontak dengan terjadi
 . Jumlah lekosit dalam pasien dan lingkungan
batas normal pasien
. Mengurangi terjadinya
. Tidak ada tanda – . Inspeksi balutan luka infeksi
tanda infeksi terhadap perdarahan
berlebihan
. Mencegah infeksi dan
. Kolaborasi dalam
penyebaran kejaringan sekitar
pemberian antibiotik

D.IMPLEMENTASI

NO.DX Tgl/jam Catatan keperawatan Respon TTD

1 21/12-20 . Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan Ana
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri pada luka operasi
14.00 kualitas dan intensitas nyeri
O : Pasien tampak
kesakitan
P : Saat bergerak
Q : Nyeri seperti disayat
R : Luka operasi
S : Skala 8
T : Hilang timbul

1,2 14.30 . Mengkaji jenis dan sumber S : Pasien mengatakan Ana

nyeri Nyeri pada luka op
O : Pasien tampak
kesakitan

1 15.00 S:- Ana

. Memberikan posisi yang
nyaman O : Pasien mengatakan
lebih enakan
S : Pasien mengatakan
2 15.30 . Identifikasi kemampuan takut untuk mobilisasi Ana
mobilisasi
O : Pasien hanya tiduran
ditempat tidut, untuk
ADL dibantu
1,2,3 16.00 S :- Ana
. Memonitor TTV
O : T : 110/70 mmhg
Nadi : 80 x/mnt
 Suhu : 36,5 ‘C
RR : 20 x/mnt

1 16.00 . Memberikan inj. ketorolac 1 S:- Ana

amp O : Inj. masuk
Memonitor keadaan lochea S:-
3 16.30 Ana
O : Lochea berwarna
merah, banyaknya 80 cc

1 22/12/20 . Mengidentifiikasi lokasi, S : Pasien mengatakan Ana

karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri pada luka operasi
14.00 kualitas, intensitas nyeri berkurang
O : Pasien tampak tenang
P : Saat bergerak
Q : seperti ditusuk
R : Luka operasi
S : Skala 3
T : Hilang timbul

1 14.30 S : Pasien mau melakukan Ana

. Mengajarkan tekhnik distraksi
relaksasi O : Pasien tampak lebih
nyaman
S : Pasien mau untuk
2 15.00 . Ajarkan untuk mobilisasi mika –miki dan nanti mau Ana
bertahap, mika – miki, duduk, duduk
dan jalan
O : Pasien mika – miki
(+)

2 15.30 . Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu ADL
S : Pasien mengatakan
untuk aktifitas masih
dibantu Ana
O : ADL pasien terpenuhi

1,2,3 16.00
. Melakukan TTV S:-
O : TD : 110/70 mmhg Ana
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36 ‘C
RR : 20 x/mnt
1 16.00 . Memberikan inj. ketorolac 1 S:- Ana
amp
O : inj masuk (+)

. Cuci tangan sebelum dan

3 16.30 setelah kontak dengan pasien S:- Ana
dan lingkungan pasien O : Cuci tangan 6 langkah
(+)

. Monitor keadaan lochea S:-

3 16.40
O : Lochea berwarna Ana
merah, dengan jumlah 50
cc

1 23/12/20 . Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan Ana

karakteristik, durasi, frekuensi,
14.30 kualitas, intensitas nyeri
nyeri berkurang
O : Pasien tampak tenang
P : nyeri saat aktifitas
Q : Seperti ditusuk
R : Luka operasi
S : Skala 2
T : Hilang – timbul

S : Pasien mengatakan
1 15.00 . Anjurkan untuk melakukan mau melakukan Ana
distraksi relaksasi bila nyeri
muncul O : Pasien melakukan

S : Pasien mengatakan
2 15.30 sudah bisa berjalan Ana
. Identifikasi kemampuan
mobilisasi O : Pasien berjalan
disekitar tempat tidur

3 15.40 . Cuci tangan sebelum dan Ana

setelah kontak dengan pasien S:-
dan lingkungan pasien O : Cuci tangan 6 langkah
 (+)
3 16.00 . Inspeksi balutan luka terhadap Ana
perdarahan berlebih dan
membersihkan luka S:-
O : Luka bersih, tidak ada
tanda – tanda infeksi

1,2,3 16.20 . Melakukan TTV

S:-
Ana
O : TD : 110/70 mmhg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,3 ‘C
RR : 20 x/mnt

E. EVALUASI
No.DX Waktu Evaluasi Evaluasi TTD
1 21/12-20 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi Ana
17.00 O : Pasien tampak kesakitan
P : Saat aktivitas
Q : Seperti disayat
R : Perut luka operasi
S : Skala 5
T : Hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
. Ajarkan tekhnik distraksi relaksasi

S : Pasien mengatakan belum berani mika-miki

2 17.00 Ana
O : Untuk aktifitas masih dibantu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
. Ajarkan untuk mobilisasi bertahap
. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan ADL
3 17.00 S:- Ana
O : Tidak ada tanda – tanda infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
. Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
. Monitor keadaan lochea ( Warna, jumlah dan bau )

1 22/12/20 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi berkurang Ana

17.00 O : Pasien tampak tenang
P : Saat aktivitas
Q : Seperti ditusuk
R : Pada luka operasi
S : Skala 3
T : Hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
. Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
. Anjurkan untuk distraksi – relaksasi bila nyeri timbul

S : Pasien mengatakan sudah bisa mika-miki dan duduk

2 17.00 Ana
O :Pasien duduk ditempat tidur
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
. Identifikasi kemampuan mobilisasi

S:-
3 17.00 Ana
O : Tidak ada tanda – tanda infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
. Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien
 dan lingkungan pasien
. Inspeksi balutan luka terhadap perdarahan dan
membersihkan luka
1 23/12/2020 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang Ana
17.00 O : Pasien tampak tenang
P : Saat aktivitas
Q : Seperti ditusuk
R : Luka operasi
S : Skala 2
T : Hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
. Anjurkan untuk distraksi – relaksasi bila nyeri
muncul

S : Pasien mengatakan sudh bisa jalan

2 17.00 Ana
O : Pasien tampak jalan disekitar tempat tidur
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

S:-
3 17.00 Ana
O : Tidak ada tanda – tanda infeksi, luka bersih
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi