FORMULIR PELAPORAN PEMERIKSAAN HIV

No Rekam Medis * :
Nomor Registrasi * :
NIK * :
Nama * :
Alamat :
Propinsi *
Kabupaten * :
Nama Ibu Kandung :
Jenis Kelamin * :
Status Perkawinan :
Tanggal Lahir * :
Status Kehamilan :
Jumlah Anak Kandung :
Umur Anak Terakhir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Klien Punya Pasangan Tetap :
Klien Punya Pasangan Perempuan :
Apakah Pasangan Hamil :
Tanggal Lahir Pasangan :
Status HIV Pasangan :
Tanggal Tes Terakhir Pasangan :
Kelompok Risiko * : PS
: Waria
: Penasun
: GAY/LSL
Status Kunjungan :
Status Rujukan :
Klien WBP ? :
(Warga Binaan Pemasyarakatan) :
Konseling Pra Tes ( KTS ) :
Tanggal Konseling Pra Tes * :
Alasan Tes HIV : Ingin tahu saja Merasa berisiko
: Mumpung gratis Tes ulang (window period)
: Untuk bekerja Lainnya
: Ada gejala tertentu
: Akan menikah
Mengetahui Adanya Tes Dari :
Kajian Tingkat Risiko :
Hubungan seks vaginal berisiko :
Anal seks berisiko :
Bergantian peralatan suntik :
Transfusi darah :
Transmisi ibu ke anak :
Periode Jendela :
Lainnya :
Pernah Tes HIV Sebelumnya :
Kesediaan Untuk Tes :
Pemberian Informasi (TIPK) :
Tanggal Pemberian Informasi * :
Pernah Tes HIV Sebelumnya :
Penyakit Terkait Pasien : TB Herpes
: Diare Taksoplamosis
: Kandidiasis Oralesovagial Wasting Syndrome
: Dermatitis Sifilis
: LGV IMS lainnya
: PCP Lainnya
: Hepatitis
Kesediaan Untuk Tes :
Tes Antibodi HIV :
Tanggal Tes HIV :

Jenis Tes HIV :

Hasil tes R1 :
Hasil tes R2 :
Hasil tes R3 :
Kesimpulan Hasil Tes HIV :
Tindak Lanjut TIPK :
Konseling Pasca Tes :
Tanggal Konseling Pasca Tes :
Terima hasil :
Tindak Lanjut KTS : Tes Ulang Rujuk ke Layanan IMS
: Rujuk ke Layanan TB Konseling
: Rujuk ke PDP Rujuk ke PPIA
: Rujuk ke Profesional Rujuk ke Layanan PTRM
: Rujuk ke rehab Rujuk ke layanan LASS
Nama Petugas yang memberikan : Rujuk ke Petugas Pendukung
konseling :
Status Layanan :
Jenis Pelayanan :
 Nama :
Tanggal Lahir : Umur :
FORMULIR PEMERIKSAAN HIV
Jenis Kelamin : L/P NO. RM
Tanggal :
Nomor Registrasi * : Jumlah Anak Kandung :
NIK (Nomor KTP) : Umur Anak Terakhir :
Alamat : Pendidikan Terakhir :
Propinsi : Pekerjaan :
Kabupaten : Apakah Pasangan Hamil :
Nama Ibu Kandung : Tanggal Lahir Pasangan :
Status Perkawinan : Status HIV Pasangan :
Status Kehamilan : Tanggal Tes Terakhir Pasangan* :
Klien Punya Pasangan Tetap :
Klien Punya Pasangan Perempuan :
Kelompok Risiko : PS Penasun
: Waria GAY/LSL
Status Kunjungan :
Status Rujukan :
Klien WBP ? :
(Warga Binaan Pemasyarakatan)
Konseling Pra Tes ( KTS ) :
Tgl Konseling Pra Tes :
Alasan Tes HIV : Ingin tahu saja Akan menikah
: Mumpung gratis Merasa berisiko
: Untuk bekerja Tes ulang (window period)
: Ada gejala tertentu Lainnya ………………….
Mengetahui Adanya Tes Dari :
Kajian Tingkat Risiko : Hubungan seks vaginal berisiko
: Anal seks berisiko
: Bergantian peralatan suntik
: Transfusi darah
: Transmisi ibu ke anak
: Periode Jendela
: Lainnya
Pernah Tes HIV Sebelumnya :
Kesediaan Untuk Tes :
Pemberian Informasi (TIPK) :
Tanggal Pemberian Informasi :
Pernah Tes HIV Sebelumnya :
Penyakit Terkait Pasien : TB Herpes
: Diare Taksoplamosis
: Kandidiasis Oralesovagial Wasting Syndrome
: Dermatitis Sifilis
: LGV IMS lainnya
: PCP Lainnya
: Hepatitis
Kesediaan Untuk Tes :
Tes Antibodi HIV :
Tanggal Tes HIV :
Jenis Tes HIV : Hasil tes R1 Hasil tes R2 Hasil tes R3
Kesimpulan Hasil Tes HIV :
Tindak Lanjut TIPK :
Konseling Pasca Tes :
Tgl Konseling Pasca Tes :
Terima hasil :
Tindak Lanjut KTS : Tes Ulang Rujuk ke Layanan IMS
Rujuk ke Layanan TB Konseling
Rujuk ke PDP Rujuk ke PPIA
Rujuk ke Profesional Rujuk ke Layanan PTRM
Rujuk ke rehab Rujuk ke layanan LASS
Rujuk ke Petugas Pendukung

Nama Petugas yang memberikan konseling :

Status Layanan :
Jenis Pelayanan :

Catatan: 1 Formulir disertakan dengan Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

2 Kolom 2 dan 3 diisi oleh konselor