LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN NY.

H DENGAN
DIABETES MELITUS

Disusun Oleh :

RIDA ESTU ALFINA

202014104

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS‘AISYIYAH SURAKARTA

2021
 LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN
Nama : Ny. H
Tanggal : 4 Januari 2021
Waktu : 08.00 WIB
Tempat :-

A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : MTS
Pekerjaan : Petani
Alamat : Keben 05/08 Mangunrejo

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan utama saat awal dilakukan pengkajian
Pasien mengatakan terdapat luka di jempol kaki kiri, luka tampak bengkak,
kemerahan dan terdapat push. Nyeri dirasakan secara terus menerus skala
 nyeri 6, pasien tampak meringis menahan nyeri. Luka akut di kaki bagian
kiri dengan ukuran luas 3 cm x 2 cm.
b. Keluhan yang paling utama
Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya dan terasa nyeri.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Faktor yang melatar belakangi
Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat diabetes mellitus dan
memiliki kebiasaan makan makanan yang manis.
b. Sifat gejala
Pasien mengatakan nyeri terus menerus saat aktivitas maupun tidak.
c. Lokasi gejala
Pasien mengatakan merasakan luka dan nyeri pada jempol kaki sebelah kiri ,
luka akut di kaki bagian kiri dengan ukuran luas 3 cm x 2 cm
d. Berat ringannya keluhan
Pasien mengatakan sakit bertambah jika digunakan untuk beraktivitas.
e. Lama keluhan
Pasien mengatakan mengeluhkan penyakitnya sejak 1 bulan terakhir.
f. Upaya yang telah dilakukan
Pasien mengatakan sudah memeriksakan ke klinik terdekat

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Riwayat pemakaian obat
Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat diabetes mellitus sebelumnya.
b. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengalami diabetes mellitus.
c. Riwayat rawat inap
Pasien mengatakan pernah di rawat di RS sebelumnya karena memiliki
penyakit yang sama.
d. Riwayat operasi atau kecelakaan
Keluarga mengatakan Ny. H belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Riwayat keluarga dengan penyakit degenaratif
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki kelainan
penyakit
 b. Riwayat keluarga dengan penyakit menular
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menular.
c. Riwayat keluarga dengan penyakit menurun
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menurun pada keluarganya.
d. Riwayat keluarga dengan penyakit kongenital
Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit kongenital.
e. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan ----- : Tinggal serumah

: Pasien : Garis pernikahan

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai gangguan mental dalam
keluarganya.
6. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit segera dibawa ke klinik
terdekat.
b. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan Sebelum sakit Selama sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Aktivitas √ √
Keterangan :
 0 : mandiri 3 : dibantu alat dan orang lain
1 : dengan bantuan alat 4 : tergantung total
2 : dibantu orang lain
c. Pola nutrisi dan metabolik
- Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk
pauk dan minum 8-10 gelas/hari.
- Selama sakit : pasien mengatakan makan 3xsehari dengan nasi, lauk pauk
tetapi hanya habis ½ porsi. Minum hanya 5-6 gelas/hari.
d. Pola eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi
padat. BAK 6-8x/hari dengan konsistensi jernih bau khas amoniak.
- Selama sakit : pasien mengatakan belum BAB. BAK 3-4x/hari.
e. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam/hari dengan pulas dan
tidur siang 1 jam.
- Selama sakit : pasien mengatakan tidur 4-5 jam/hari.
f. Pola kognitif perseptual
Pasien mengatakan selalu menceritakan keluhannya kepada keluarga.
g. Pola toleransi koping stres
Pasien mengatakan kondisi yang dialami sekarang membuat pasien sedikit
cemas, untuk mengatasi cemas pasien biasanya mengobrol dengan keluarga.
h. Pola seksual reproduksi
Pasien mengatakan memiliki 2 anak dan berjenis kelamin laki-laki semua.
i. Pola hubungan dan peran
- Sebelum sakit : pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik
dengan keluarga dan tetangganya.
- Selama sakit : pasien mengatakan hanya berinterkasi dengan keluarganya.
j. Pola nilai dan keyakinan
- Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu.
- Selama sakit : pasien mengatakan selama di RS jarang melaksanakan
ibadah sholat karena kondisinya.

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Sedang, GCS 15 (Composmentis)
 b. Pemeriksaan tanda vital
TD : 130/90 mmHg RR : 20x/menit
Suhu : 36,7 ºC N : 88x/menit
GDS : 280 mg/dL
c. Pemeriksaan rambut
Tampak bersih, rambut hitam lebat
d. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan.
e. Pemeriksaan leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk.
f. Pemeriksaan thorak
- Paru
I : simetris, espansi paru sama
P : vocal fremitus teraba di kedua paru
P : sonor
A : bunyi vesikuler
- Jantung
I : ictus cordis tampak di ICS 4
P : ictus cordis teraba di ICS 4
P : batas jantung kanan dan kiri tidak lebih dari 10 cm
A : bunyi jantung reguler
g. Pemeriksaan abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada bengkak
A : bising usus 13x/menit
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
h. Pemeriksaan ekstermitas
Terdapat luka pada jempol kaki kiri, luka dengan ukuran luas 3 cm x 2 cm.

i. Pemeriksaan neurologis
j. Pemeriksaan genetalia
Pasien mengatakan tidak ada masalah di genetalianya. Tidak terdapat lesi dan
tidak terpasang kateter.
 k. Pemeriksaan anus
Pasien mengatakan tidak ada benjolan atau hemoroid.

C. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
.
1. Ds : Pasien mengatakan Kerusakan Gangguan
terdapat luka pada kaki kiri. integritas kulit sirkulasi
Do :
- Tampak luka pada kaki kiri
- Luas luka 3 cm x 2 cm
- TTV: GDS : 280 Mg/dL
TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 88x/menit
Suhu : 36,7 ºC
2. Ds : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera
pada kaki bagian kiri biologis
- P : Biologis
- Q : pasien mengatakan
nyeri seperti tertekan
- R : pasien mengatakan
nyeri pada kaki kiri
- S : skala nyeri 6
- T : nyeri terus menerus

Do :
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri

3. Ds : Pasien mengatakan Resiko infeksi Proses

disekitar luka terasa sakit penyakit (DM)
Do :
- Luka tampak bengkak
 - Luka tampak kemerahan
- Luka tampak terdapat push

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit (DM).

4. PERENCANAAN
No Waktu Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional TTD
.
1. Senin 1 Setelah dilakukan 1. Observasi luka 1. Pengkajian
4/1 tindakan keperawatan terhadap luka
2021 selama 1x24 jam yang tepat akan
08.00 diharapkan kerusakan mempengaruhi
integritas kulit dapat proses
diminimaliskan dengan penyembuhan.
KH: 2. Anjurkan untuk 2. mencegah kuman
1. Integritas kulit menjaga kebersihan maupun bakteri
yang baik dapat kulit agar tetap berkembang
dipertahankan bersih dan kering. disekitar
2. Berkurangnya lingkungan.
oedema sekitar 3. Lakukan tekhnik 3. Agar luka
luka. perawatan luka terkontrol supaya
3. Pus berkurang.. dengan prinsip tidak infeksi.
4. GSD dalam batas steril.
normal 4. Kolaborasi dengan 4. Diit akan
ahli gizi untuk menurunkan kadar
pemberian diit gula darah.
rendah gula.
5. Kolaborasi dengan 5. Menurunkan
dokter untuk kadar gula darah.
pemberian insulin.
2. 09.00 2 Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Mengetahui nyeri
 tindakan keperawatan 2. Ajarkan teknik pada pasien
selama 1x24 jam relaksasi nafas 2. Mengurangi nyeri
diharapkan nyeri dapat dalam 3. Agar pasien
berkurang dengan KH: 3. Berikan posisi yang nyaman
1. Pasien nyaman 4. Membantu
mengatakan 4. Kolaborasi dengan mengurangi nyeri
nyeri berkurang dokter dalam
dari skala 6 pemberian analgetik
menjadi 0.
2. Pasien tampak
rileks
3. 10.00 3 Setelah dilakukan 1. Kaji tanda infeksi 1. Deteksi dini
tindakan keperawatan 2. Pertahankan teknik perkembangan
selama 1x24 jam aseptik infeksi
diharapkan tidak terjadi 3. Anjurkan pasien 2. Menghindari
sepsis/infeksi dengan untuk makan infeksi
KH: makanan tinggi 3. Membantu proses
1. Luka bersih protein penyembuhan
2. Penyembuhan 4. Kolaborasi dengan luka
luka tepat waktu dokter pemberian 4. Menurunkan
antibiotik kolonial bakteri
dan mencegah
infeksi luka

5. IMPLEMENTASI
No Waktu DX Implementasi Evaluasi Respon TTD
1 Senin 1 1. Mengobservasi luka dan S : Pasien mengatakan
4/1 Cek gds terdapat luka pada kaki
2021 kiri
10.30 O : Tampak luka pada jempol
 Kaki serta bengkak
Kemerahan terdapat push
kiri pasien
GDS: 280 mg/dL
11.00 1 2. Melakukan tekhnik S : Pasien mengatakan mau
perawatan luka dengan untuk dilakukan perawatan
prinsip steril. luka
O : Pasien tampak kooperatif

11.30 1 3. Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan mau

ahli gizi untuk pemberian untuk diit rendah gula
diit rendah gula. O : Pasien tampak kooperatif

12.00 1 4. Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan mau

dokter untuk pemberian untuk di berikan insulin
insulin. O : Pasien tampak kooperatif

5. Memberikan posisi yang

12.10 2 S : Pasien mengatakan
nyaman
bersedia mengatur posisi
yang nyaman
O : Pasien tampak nyaman
dan rileks
2 Selasa 2 1. Mengkaji skala nyeri S : Paien mengatakan nyeri
5/1 pada kaki bagian kiri
2021 P : Biologis
08.20 Q :Pasien mengatakan nyeri
seperti tertekan
R : Kaki
S : Skala 6
T : Terus-menerus
O : Pasien tampak meringis
kesakitan

09.15 1 2. Menganjurkan untuk S : Pasien mengatakan mau

 menjaga kebersihan kulit menjaga kebersihan
agar tetap bersih dan O : Pasien tampak mengerti
kering.

10.30 2 3. Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan

relaksasi nafas dalam bersedia diajarkan
tekhik relaksasi nafas
dalam
O : Pasien mengatakan
setelah dilakukan
tekhnik relaksasi
pasien mampu
mengontrol nyeri.
12.10 2 4. Mengkolaborasikan S : Pasien mengatakan
dengan dokter dalam bersedia di suntik obat
pemberian analgetik analgetik.
O : Pasien tampak kooperatif
3 Rabu 3 1. Mengkaji tanda infeksi S : Pasien mengatakan di
6/1 sekitar luka terasa sakit
2021 O : - Luka tampak bengkak
08.40 - Luka tampak ada push
- Luka tampak kemerahan
09.20 2 1. Mengkaji Nyeri dan GDS S : Paien mengatakan nyeri
pada kaki bagian kiri
P : Biologis
Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti tertekan
R : Kaki
S : Skala 5
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak meringis
GDS: 250 mg/dL
10.50 3 2. Mempertahankan teknik S : Pasien mengatakan
aseptik bersedia menjaga
 kebersihan
O : Pasien tampak kooperatif
12. 20 3 3. Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan makan
makan makanan tinggi sedikit
protein O : Pasien makan sedikit,
pasien tampak lemes

14.00 4. Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan

dokter dalam pemberian bersedia disuntik obat
analgetik antibiotik
O : Pasien tampak kooperatif
4 Kamis 1 2. Mengobservasi luka dan ttv S : Pasien mengatakan sedikit
7/1 merasakan sakit
2021 O : - Tampak bengkak
08.20 berkurang
- Masih sedikit ada push
TD: 120/80 S: 36,2
RR: 20x/m N: 88 x/m
GDS: 240 mgdL
09.10 2 3. Mengkaji Nyeri S : Pasien mengatakan sedikit
nyeri pada kaki bagian
kiri
P : Biologis
Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti
dicubit
R : Kaki
S : Skala 3
T : Kadang-kadang
O : Pasien tampak sedikit
rileks
10.15 1 4. Melakukan tekhnik S : Pasien mengatakan mau
perawatan luka dengan di lakukan perawatan luka
prinsip steril. O : Pasien tampak kooperatif
 12.10 1 S : Pasien mengatakan mau
5. Mengkolaborasikan dengan untuk di berikan insulin
dokter untuk pemberian O : Pasien tampak kooperatif
insulin.
5 Jum’at 2 1. Mengkaji skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
8/1 pada kaki sudah
2021 berkurang.
08.30 P : Biologis
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti
kesemutan
R : Kaki
S : Skala 2
T : kadang-kadang
O : Pasien tampak sedikit
rileks
09.20 2 2. Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan
relaksasi nafas dalam bersedia diajarkan
tekhik relaksasi nafas
dalam
O : Pasien mengatakan
setelah dilakukan
tekhnik relaksasi
pasien mampu
mengontrol nyeri.
10.10 2 3. Memberikan posisi yang S : Pasien mengatakan
nyaman. bersedia mengatur posisi
yang nyaman
O : Pasien tampak lebih
nyaman
12.05 3 4. Mengkaji tanda infeksi S : Pasien mengatakan di
sekitar luka masih sedikit
terasa sakit
 O : - bengak mulai berkurang
-kemerahan pada luka
berkurang
14.00 1 5. Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter pemberian insulin bersedia untuk disuntik
obat
O : keluarga tampak
kooperatif
6 Sabtu 3 1. Mengkaji tanda infeksi dan S : Pasien mengatakan
9/1 ttv lukanya mulai membaik
2021 dan tidak sakit
08.15 O : - Tampak tidak bengkak
- Tidak ada push
TD: 110/80 S: 36
RR: 20x/m N: 86x/m
GDS: 200
09.25 3 2. Mempertahankan teknik S : Pasien mengatakan
aseptik bersedia menjaga
kebersihan
O : Pasien tampak kooperati

10.20 2 Mengkaji nyeri S: Pasien mengatakan nyeri

pada kaki sudah hilang
P : Biologis
Q : Pasien mengatakan
nyeri mulai hilang
R : Kaki
S : Skala 1
T : kadang-kadang
O : Pasien tampak rileks

12.00 1 3. Mengkolaborasikan dengan S :Pasien mengatakan

ahli gizi dalam diit rendah bersedia
gula O : Pasien tampak kooperatif
 6. EVALUASI SUMATIF
No Wakt Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
u
1 Sabtu Kerusakan integritas kulit b.d S : Pasien mengatakan luka mulai
9/1 gangguan sirkulasi membaik
2021 O : - Tampak luka pada kaki kiri
12.30 pasien sudah mulai
membaik
- Luka tampak tidak bengkak
- Tampak tidak ada push
- TD: 110/80 S:36
- RR: 20x/m N: 86 x/m
- Gds : 200 mg/dl
A : Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

2 Sabtu Nyeri akut b.d agen cidera biologis S : Pasien mengatakan sudah
9/1 tidak nyeri
2021 P : Biologis
13.30 Q : Pasien mengatakan nyeri
hilang
R : Kaki kiri
S : Skala 0
T:-
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
3 Sabtu Resiko infeksi b.d proses penyakit S : Pasien mengatakan lukanya
9/1 (DM) sudah sembuh
2021 O : - Luka tampak tidak bengkak
14.30 - Luka tampaktidak ada push
- Luka tidak kemerahan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi