LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN (NYERI)

RIZKI SATRIA NUGRAHA

202014107

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2020

A. KASUS
Seseorang laki-laki usia 50 tahun mengeluh anggota gerak kanan belum dapat dapat
digerakkan dan terasa nyeri pada lutut ketika berusaha digerakkan dengan skala nyeri 6.
Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya karena mengalami stroke. Hasil pengkajian
perawat didapatkan data : TB 178 cm, BB 60 kg, Suhu 36,5oC, Nadi 80 x/menit, RR 20
x/menit, TD 135/80 mmHg, SpO2 98%.
B. PENGKAJIAN
KASUS
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
1) Nama (initial) : Tn. A
2) Usia/Tanggal lahir : 50 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Alamat & No tlp : Banjarjo
5) Suku/Bangsa : Indonesia
6) Status Perkawinan : Menikah
7) Agama : Islam
8) Pekerjaan : Buruh
9) Diagnosa Medik : Tidak terkaji
10) No. Medical Record : Tidak terkaji
11) Tanggal Masuk RS : Tidak terkaji
b. Penanggung jawab
1) Nama (initial) : Ny. D
2) Usia : 45 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : Buruh
5) Hubungan dengan Pasien : Istri
6) Alamat & No telp. : Banjarjo

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh anggota gerak kanan belum bisa digerakkan dan lutut terasa nyeri
ketika berusaha digerakkan dengan skala nyeri 6.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan sekarang
Seseorang laki-laki usia 50 tahun mengeluh anggota gerak kanan belum dapat dapat
digerakkan dan terasa nyeri pada lutut ketika berusaha digerakkan dengan skala nyeri 6.
Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya karena mengalami stroke. Hasil pengkajian
perawat didapatkan data : TB 178 cm, BB 60 kg, Suhu 36,5C, Nadi 80 x/menit, RR 20
x/menit, TD 135/80 mmHg, SpO2 96%.

b. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga Pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RS karena mengalami
 stroke
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami stroke

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Tidak terkaji

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Sebelum sakit pasien merupakan seseorang yang taat agama dan selalu menjalankan
sholat ke masjid

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
Anggota gerak kanan pasien tidak dapat digerakkan
TB: 178cm, BB: 60kg
2. Tanda-tanda vital
S : 36,5oC
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
TD : 135/80 mmhg
SpO2 : 96%
3. Sistem pernafasan
Tidak terkaji
4. Sistem kardiovaskuler (Inspkesi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
Tidak terkaji
5. Sistem pencernaan (Inspkesi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
Tidak terkaji
6. Indra
 1. Mata
Konjungtiva an-anemis, dilatasi pupil normal.
2. Hidung
Normal, simetris dan tidak ada lesi.
3. Telinga
Kedua lubang telinga bersih.
7. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
Tidak terkaji
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)
Tidak terkaji
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Kekuatan otot anggota gerak kanan pasien bernilai 0 : tidak ada kontraksi, kekuatan
angggota gerak kiri bernilai 4: normal.

4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi)

Nyeri pada lutut kanan
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)
Tidak terkaji
6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial)
Ekstremitas atas dan bawah bagian kanan pasien tidak dapat digerakkan
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski
sign) Tidak ada kaku kuduk
8. Sistem muskuloskeletal
Anggota gerak kanan pasien tidak dapat digerakkan.
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Pasien hanya makan sedikit
B. Cairan
Tidak terkaji
C. Eliminasi (BAB & BAK)

Pasien terkadang
mengalami sembelit
D. Istirahat Tidur
Tidak ada keluhan.
E. Olahraga
Tidak terkaji
F. Rokok/alkohol dan obat-obatan

Pasien merokok, tidak

mengonsumsi alkohol
G. Personal hygiene

Perlu bantuan
H. Aktivitas/mobilitas fisik
Anggota gerak kanan pasien tidak dapat digerakkan.
I. Rekreasi
Tidak terkaji

VIII. TEST DIAGNOSTIK

1. Hasil Laboratorium.

IX. Therapy saat ini

Tidak terkaji
C. ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DO: Nyeri akut
Agen Cedera Biologis
- Klien tampak meringis menahan
sakit ketika kaki kanan berusaha
digerakkan
- P: Pasca stroke
Q: Nyeri sedang
R: Lutut kaki kanan
S: 6
T: Ketika kaki digerakkan
DS:
- Pasien mengatakan lututnya terasa
nyeri ketika digerakkan

2. DO: Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas

- Kekuatan otot anggota gerak otot fisik
kanan pasien bernilai 0 : tidak
ada kontraksi
DS:
- Pasien mengeluhkan anggota
gerak kanan tidak dapat
digerakkan
- Keluarga Pasien mengatakan
pasien pernah dirawat karena
mengalami stroke
Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) RENCANA TINDAKAN RASIONAL

KEPERAWA (NIC)
TAN
1. Nyeri akut bd Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
1. Untuk mengetahui
agen cedera tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri pasien secara
biologis keperawatan komperhensif yang
komperhensif
selama 3x8 jam. meliputi lokasi,
2. Untuk membantu
Kontrol Nyeri karakteristik,
pasien agar tetap
dengan kriteria onset/durasi, frekuensi,
nyaman dan nyeri
hasil : kualitas, intensitas dan tidak bertambah
1. Mengenali faktor pencetus parah
kapan nyeri 2. Kendalikan faktor 3. Untuk menentukan
terjadi lingkungan yang dapat tindakan yang
2. Mengkaji skala mempengaruhi respon diberikan dalam
nyeri secara pasien terhadap penurunan nyeri
berkala ketidaknyamanan 4. Untuk membantu
3. Menggunakan 3. Pilih dan mengurangi nyeri
tindakan implementasikan yang dialami pasien
pengurangan tindakan yang beragam
(nyeri) tanpa (misal farmakologi dan
analgesik non farmakologi) untuk
4. Kolaborasi memfasilitasi penurunan
dengan dokter nyeri. Ajarkan prinsip-
untuk prinsip manajemen nyeri
pemberian 4. Berikan analgetik sesuai
analgetik resep dokter
2. Hambatan Setelah dilakukan Peningkatan Mekanika 1. Untuk mengetahui
mobilitas fisik tindakan Tubuh perkembangan
bd penurunan keperawatan 1. Kaji kekuatan otot kekuatan otot
kekuatan otot selama 3x8 jam. pasien pasien
Pergerakan 2. Monitor perbaikan 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria postur/mekanika tubuh adanya
hasil : pasien peningkatan dalam
1. Koordinasi 3. Bantu pasien/keluarga latihan
bagian tubuh untuk mengidentifikasi 3. Untuk membantu
meningkat latihan postur (tubuh) mengetahui latihan
2. Gerakan otot yang sesuai yang sesuai yaitu
mendekati 4. Edukasi pasien/keluarga pergerakan
normal tentang frekuensi dan anggota gerak
3. Gerakan sendi jumlah pengulangan dari secara aktif dan
meningkat setiap latihan pasif
4. Kinerja 5. Kolaborasikan dengan 4. Agar
pengaturan fisioterapis dalam pasien/keluarga
tubuh mengembangkan mengetahui berapa
meningkat mekanika tubuh, sesuai lama melakukan
5. Bergerak indikasi latihan yaitu setiap
dengan mudah 2-4 jam
5. Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan dan
membantu
menangani pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi TTD

1. Pengkajian,TTV S : - pasien mengeluh kesakitan dilutut

25 07.00-
14.00 -pasien mengatakan belom pernah
novem
dirawat dirumah sakit
ber
TTD: 135/80 mmhg
2020
S : 36,5oC
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 96%
2. Mengkaji Nyeri O : P=klien mengatakan nyeri pasca stroke
Q= pasien mengatakan nyeri terasa
sedang
R= Lutut kaki kanan
S= 6 (rentang 0-10)
T= ketika kaki digerakan sakit intervensi
dilanjutkan
3. Memberikan S:Klien mengatakan nyerinya berkurang
Kompres Air setelah dikompres
hangat O:Klien tampak mengerti

S:Klien mengikuti
4. Mengajarkan
O:Klien tampak mengerti
Klien Diktrasi

26 S:Klien mau meminum Obat

5. Kolaborasi
Novem O:Klien tampak meminum obat
dengan dokter
ber 07.00- pemberian
14.00 S : - pasien mengeluh kesakitan dilutut
2020 analgetik.
-pasien mengatakan belom pernah
1. Mengkaji TTV dirawat dirumah sakit
TTD: 130/80 mmhg
S : 36,5oC
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 96%
O: O : P=klien mengatakan nyeri pasca
 stroke
Q= pasien mengatakan nyeri terasa
2. Mengkaji Nyeri
sedang
R= Lutut kaki kanan
S= 6 (rentang 0-10)
T= ketika kaki digerakan sakit intervensi
dilanjutkan
S:Klien mengatakan nyerinya berkurang
setelah dikompres tidak seperti
kemarin
3. Memberikan
O:Klien tampak mengerti
Kompres Air
hangat
S:Klien mengikuti
O:Klien tampak mengerti

S:Klien mau meminum Obat

4. Mengajarkan
O:Klien tampak meminum obat
Klien Diktrasi
27
Novem
S : - pasien mengeluh kesakitan dilutut
5. Kolaborasi
ber
07.00- -pasien mengatakan belom pernah
dengan dokter
2020
14.00 dirawat dirumah sakit
pemberian
TTD: 120/80 mmhg
analgeik.
S : 36,5oC
1. Mengkaji TTV
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 96%
O : P=klien mengatakan nyeri pasca stroke
Q= pasien mengatakan nyeri terasa
sedang
R= Lutut kaki kanan
S= 3 (rentang 1-3)
2. Mengkaji Nyeri T= ketika kaki digerakan sakit intervensi
dilanjutkan
S:Klien mengatakan nyerinya berkurang
setelah dikompres tidak seperti
kemarin
 O:Klien tampak mengerti
S:Klien mengikuti dan mengatakan sudah
enakan lututnya
3. Memberikan O:Klien tampak mengerti
Kompres Air S:Klien mau meminum Obat
hangat O:Klien tampak meminum obat

4. Mengajarkan
Klien Diktrasi

5. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
analgeik.
Hambatan mobilitas fisik bd penurunan kekuatan otot
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi TTD
25 07.00- 1. Pengkajian TTD: 135/80 mmhg
Novembe Mengukur
14.00 S : 36,5oC
r 2020 kekuatan otot
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 96%

- -Hasil kekuatan Ekstremitas Kekuatan otot

anggota gerak kanan pasien bernilai 0 : tidak
ada kontraksi
2. Mengajarkan posisi
nyaman S:Klien mengatakan Nyaman

O:Klien tampak agak nyaman

3. Mengajarkan
gerakan ROM aktif S:Klien mengatakan mau diajarkan ROM

O:pasien tampat bisa dengan dilakukan latihan

ROM
4. Kolaborasi dengan S:Klien dan keluarga tampak mengerti
keluarga untuk
membantu aktivitas O:Klien Tampak mau dibantu
mobilitas Fisik

26- 1. Pengkajian
Novembe 07.00- Mengukur kekuatan TTD: 130/80 mmhg
r-2020 14.00
otot S : 36,5oC
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 96%

- -Hasil kekuatan Ekstremitas Kekuatan otot

anggota gerak kanan pasien bernilai 0 : tidak
ada kontraksi

2. Mengajarkan posisi S:Klien mengatakan Nyaman dan dapat digerakan

nyaman
O:Klien tampak agak nyaman

S:Klien mengatakan mau diajarkan ROM

3. Mengajarkan
gerakan ROM aktif O:pasien tampat bisa dengan dilakukan latihan
ROM
 S:Klien dan keluarga tampak mengerti
4. Kolaborasi dengan
keluarga untuk
O:Klien Tampak mau dibantu.
membantu aktivitas
mobilitas Fisik
1. Pengkajian
Mengukur kekuatan
otot
27- TTD: 120/80 mmhg
07.00-
November- 14.00 S : 36,5oC
2020
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 96%

-Hasil kekuatan Ekstremitas Kekuatan otot

anggota gerak kanan pasien bernilai 0 : tidak ada
2. Mengajarkan posisi kontraksi.
nyaman.
S:Klien mengatakan Nyaman dan dapat digerakan

O:Klien tampak agak nyaman

3. Mengajarkan S:Klien mengatakan mau diajarkan ROM
gerakan ROM aktif
O:pasien tampat bisa dengan dilakukan latihan
ROM
4. Kolaborasi dengan
keluarga untuk S:Klien dan keluarga tampak mengerti
membantu aktivitas
mobilitas Fisik O:Klien Tampak mau dibantu.