Hepatitis Akut

Nurfarah Nadiah binti Tajudin

NIM: 102009296

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl.Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510

Email: fafa_ara90@yahoo.com.my

PENDAHULUAN1

Hepatitis berarti radang atau pembengkakan hati. Hepatitis bisa disebabkan narkoba, obat
(termasuk obat yang diresepkan), atau racun. Penyebab lainnya adalah infeksi oportunistik atau
CMV. Hepatitis merupakan penyakit yang sangat umum. Penyakit ini dapat terjadi bahkan pada
orang yang sistem kekebalannya sehat. Hepatitis juga bisa mengakibatkan parutan hati (sirosis),
dan kegagalan fungsi hati yang bisa mematikan. Hepatitis akut merupakan infeksi sistemik yang
mempengaruhi terutama hati. Hampir semua kasus disebabkan oleh virus ini yaitu : hepatitis
virus A (HAV), hepatitis virus B (HBV), dan hepatitis virus C (HCV), virus hepatitis B
berhubungan dengan virus hepatitis D dan hepatitis E. Kecuali virus hepatitis B, merupakan
virus RNA, walaupun memiliki perbedaan pada jenis penyebab hepatitis ini, gejala yang timbul,
angka kematian hampir sama pada semuanya. Banyak kasus hepatitis tidak diobati karena tidak
ada gejala atau gejala dikira diakibatkan hanya oleh serangan flu biasa. Gejala hepatitis yang
paling umum adalah nafsu makan hilang, kelelahan, demam, pegal sekujur tubuh, mual dan
muntah serta nyeri pada perut. Beberapa orang mungkin mengalami air seni yang menjadi
berwarna gelap, buang air besar berwarna pucat, dan kulit serta mata menguning (disebut ikterus
atau jaundice). Dokter akan memeriksa darah kita untuk melihat apakah hati kita bekerja secara
normal. Tes fungsi hati tersebut mencakup pengukuran tingkat bahan kimia tertentu, misalnya
bilirubin, AST/SGOT dan ALT/SGPT. Tingkat zat ini yang tinggi dalam darah mungkin
menandai hepatitis. Tes darah juga dapat dipakai untuk mencari virus penyebab hepatitis. Tes
hepatitis virus dianjurkan untuk semua Odha. Adakalanya contoh sel hati diambil dengan
memakai jarum dan diperiksa untuk menemukan tanda infeksi.

PEMBAHASAN

ANAMNESIS2,3
Didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga
dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan.
Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap
keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk
diwawancarai.

Anamnesis yang baik akan terdiri dari:

 Identitas – nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua
atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa
dan agama.
 Keluhan utama – keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter
atau mencari pertolongan.
 Riwayat penyakit sekarang – riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang
kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan
utama sampai pasien datang berobat.
 Anamnesis tentang obat: Obat yang diminum sebelum sakit atau yang diminum di rumah,
baik yang berasal dari resep dokter atau yang dibeli bebas termasuk jamu-jamuan.
 Riwayat penyakit dahulu – mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan
antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.
  Riwayat penyakit dalam keluarga – penting untuk mencari kemungkinan penyakit
herediter, familial atau penyakit infeksi.
 Riwayat pribadi dan sosial – meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan
kebiasaan.

Tabel 1: Anamnesis Gangguan di Saluran Cerna

Pertanyan Uraian
Nafsu makan Baik/buruk. Perubahan yang baru terjadi? Intoleransi makanan spesifik
Berat badan Berkurang/bertambah/tetap? Berapa banyak dan berapa lama?
Disfagia Adanya kesulitan menelan? Disebabkan oleh nyeri atau adanya tahanan?
Jenis makanan apa? Keadaan yang menyebabkan hambatan? Kapan
terjadinya? Apakah terjadi regurgitasi?
Diet Termasuk pertanyaan tentang obat-obatan (terutama obat pencuci perut,
obat yang merangsang lambung, antibiotik dan steroid)
Konsumsi alkohol Sejak kapan? Sering minum?
Nyeri Keadaan? Penjalaran? Kumpulan? Efek makanan? Efek anatasid? Efek
abdominal/dyspepsia/ gerakan usus?
gangguan pencernaan
Muntah Berapa banyak? Berapa sering? Isi? Adanyan adarah atau materi yang
menyerupai kopi?
Distensi abdomen Nyeri? Muntah? Gerakan usus berkurang/ tidak ada? Flatus?
Diare Seberapa sering? Dalam jumlah besar atau sedikit? Darah? Mukus? Pus?
Gejala penyerta?
Ikterus Serangan sebelumnya? Nyeri yang menyertai? Durasi? Perubahan warna
urin? Perubahan warna tinja? Serangan demam?
Tinja Diare? Konstipasi? Melena?

PEMERIKSAAN FISIK2,3
Pemeriksaan fisik dilaksanakan dengan memeriksa dulu keadaan umum penderita (status
generalis) untuk evaluasi keadaan sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler dan sistem saraf
yang merupakan sistem vital untuk kelangsungan kehidupan. Pemeriksaan keadaan lokal (status
lokalis abdomen) pada penderita dilaksanakan secara sistematis dengan inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi.

1) Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan
warna, bentuk dan kebersihan tubuh pasien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil
normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata
kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.

2) Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari
adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang :
temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.

Palpasi khusus pemeriksaan hepar

 Raba tepi hepar, jika memungkinkan, bersamaan dengan pasien menarik napas.
 Perhatikan adanya nyeri tekan dan massa

Palpasi khusus pemeriksaan limpa

 Coba untuk meraba limpa dengan posisi pasien telentang dan berbaring miring ke
kanan dengan posisi tungkai fleksi pada pinggang dan lutut.
 Coba meraba limpa mengikut garis Schuffner

3) Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu
untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan
menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan
 konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk
menghasilkan suara.

Perkusi khusus pemeriksaan hepar

 Perkusi batas tumpul hepar pada garis midklavikular (GMK).
 Ukur jaraknya dari margin kostal pada GMK.

Perkusi khusus pemeriksaan limpa

 Perkusi sepanjang kiri bawah dada anterior, perhatikan perubahan dari timpani
menjadi pekak
 Periksa adanya tanda perkusi splenikus

4) Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-
hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas dan bising usus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 4,5

I. Darah tepi  dapat ditemukan pansitopenia: infeksi virus, eosinofilia : infestasi cacing,
leukositosis : infeksi bakteri.
II. Urin : bilirubin urin
III. Biokimia hati
Beberapa parameter biokimia hati yang dapat menilai fungsi hati antara lain:
a. Aminotransferase (transaminase)
Ada dua parameter berupa enzim yang dapat dijadikan sebagai indikator terhadap
adanya kerusakan sel hati (liver). Keduanya sangat membantu dalam mengenali
adanya penyakit pada hati (liver). Enzim-enzim tersebut adalah aspartat
aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGPT).
Peningkatan kadar enzim-enzim tersebut mencerminkan adanya kerusakan sel-sel
 hati (liver). Namun demikian derajat ALT  lebih dipercaya dalam menentukan
adanya kerusakan sel hati (liver) dibanding AST.
ALT ditemukan terutama di hati (liver), sedangkan AST selain dapat ditemukan
di hati (liver) juga dapat ditemukan di otot jantung, otot rangka, ginjal, pankreas,
otak, paru, sel darah putih dan sel darah merah. Jika terjadi peningkatan kadar
AST bisa jadi yang mengalami kerusakan adalah sel-sel organ lain yang
mengandung AST. Pada penyakit hati akut, kadar ALT lebih tinggi atau sama
dengan kadar AST.

b. Alkalin fosfatase
Enzim ALP ditemukan pada sel-sel hati (liver) yang berada di dekat saluran
empedu. Peningkatan kadar ALP menunjukkan adanya penyumbatan atau pada
saluran empedu. Peningkatan kadar ALP biasanya disertai dengan gejala fisik
yaitu warna kuning pada kulit, kuku ataupun bagian putih bola mata.

c. Serum protein
Ada beberapa serum protein yang dihasilkan oleh hati (liver). Serum-serum
tersebut antara lain albumin, globulin dan faktor pembekuan darah. Pemeriksaan
serum-serum protein tersebut dilakukan untuk mengetahui fungsi biosintesis hati
(liver).
Adanya gangguan fungsi sintesis hati (liver) ditunjukkan dengan menurunnya
kadar albumin. Namun karena usia albumin cukup panjang (15-20 hari), serum
protein ini kurang sensitif untuk digunakan sebagai indikator kerusakan hati
(liver).
Globulin adalah protein yang membentuk gammaglobulin. Kadar gammaglobulin
meningkat pada pasien penyakit hati kronis ataupun sirosis. Gammaglobulin
mempunyai beberapa tipe, yaitu Ig G, Ig M dan Ig A. Masing-masing tipe sangat
membantu pendeteksian penyakit hati kronis tertentu.
Sebagian besar faktor-faktor pembekuan darah disintesis di hati (liver). Umur
faktor-faktor pembekuan darah lebih singkat dibanding albumin, yaitu 5 hingga 6
hari. Pengukuran faktor-faktor pembekuan darah lebih efektif untuk menilai
 fungsi sintesis hati (liver). Ada lebih dari 13 jenis protein yang terlibat dalam
pembekuan darah, salah satunya adalah protrombin. Adanya kelainan pada
protein-protein pembekuan darah dapat dideteksi dengan menilai waktu
protrombin. Waktu protrombin adalah ukuran kecepatan perubahan protrombin
menjadi trombin. Lamanya waktu protrombin ini tergantung pada fungsi sintesis
hati (liver) serta asupan vitamin K. Adanya kerusakan sel-sel hati akan
memperpanjang waktu protrombin. Hal ini dikarenakan adanya gangguan pada
sintesis protein-protein pembekuan darah. Dengan demikian, pada kasus hepatitis
kronis dan sirosis waktu protrombin menjadi lebih panjang.

d. Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kuning yang dihasilkan oleh pemecahan hemoglobin
(Hb) di dalam hati (liver). Bilirubin dikeluarkan melalui empedu dan dibuang
melalui feses.
Bilirubin dalam darah terdiri dari dua bentuk, yaitu bilirubin direk dan bilirubin
indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin.
Sedangkan bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin.
Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk dan indirek.
Adanya peningkatan kadar bilirubin direk menunjukkan adanya penyakit pada
hati (liver) atau saluran empedu. Sedangkan peningkatan bilirubin indirek jarang
terjadi pada penyakit hati (liver).

IV. Pemeriksaan serologi

 IgM antiHAV, HbsAg, IgM anti HBc, Anti HDV, Anti HCV, IgM Leptospira, kultur
urin untuk leptospira, kultur darah-empedu (Gal)

V. USG hati
USG adalah alat yang digunakan untuk mengetahui adanya kelainan pada organ dalam.
USG hati (liver) dilakukan jika pemeriksaan fisik kurang mendukung diagnosis,
 sedangkan keluhan klinis pasien dan pemeriksaan laboratorium menunjukkan hal
sebaliknya. Jadi pemeriksan USG dilakukan untuk memastikan diagnosis kelainan hati
(liver).
Melalui pemeriksaan USG hati, dapat dilihat adanya pembesaran hati serta ada tidaknya
sumbatan saluran empedu. Pembesaran hati (liver) dilihat dengan mengamati bagian tepi
hati. Tepi hati (liver) yang tumpul menunjukkan adanya pembesaran hati (liver). Selain
untuk melihat ada tidaknya fibrosis (jaringan ikat), USG juga dapat digunakan untuk
melihat peradangan hati (liver) dengan mengamati densitas (kepadatan) hati (liver) yang
lebih gelap.
USG hanya dapat melihat kelainan pada hepatitis kronis atau sirosis. Pada hepatitis akut
atau pada proses awal penyakit yang belum mengakibatkan kerusakan jaringan,
pemeriksaan USG tidak akurat. Pemeriksan USG juga dapat digunakan untuk
mengungkap diagnosis lain yang terkait kelainan hati (liver), seperti tumor hati (liver),
abses hati (liver), radang empedu, dan lain-lain.

VI. Biopsi hati

Biopsi adalah analisis contoh jaringan hati yang sangat kecil. Contoh diperiksa untuk
tanda parutan, atau penyakit atau kerusakan lain.
Biopsi hati adalah cara terbaik untuk memeriksa keadaan hati. Viral load hepatitis C
(HCV) atau tes fungsi hati tidak menunjukkan tingkat kerusakan hati. Pada biopsi, contoh
jaringan hati akan diambil dengan jarum tipis dan diperiksa di bawah mikroskop. Jika
ditemukan sangat sedikit kerusakan pada hati, beberapa ahli mengusulkan pemantauan
saja. Jika ada kerusakan (luka parut), pengobatan HCV mungkin dibutuhkan.

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS6
Hepatitis Virus Akut

Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir
semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu: virus
hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV)
dan virus hepatitis E (HEV). Jenis virus lain yang ditularkan pascatransfusi seperti virus hepatitis
G dan virus hepatitis TT telah dapat diidentifikasi akan tetapi tidak menyebabkan hepatitis.
Semua jenis hepatitis virus yang menyerang manusia merupakan virus RNA kecuali virus B,
yang merupakan virus DNA. Walaupun virus-virus tersebut berbeda dalam sifat molekular dan
antigen, akan tetapi semua jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan
penyakitnya.

Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimptomatik tanpa
kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian
hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu: fase inkubasi, fase
prodromal, fase ikterus dan fase konvalesen. Gejala prodromal timbul pada semua penderita,
terutama 1 atau 2 minggu sebelum awitan ikterus berupa malaise, rasa malas, anoreksia, sakit
kepala, demam, nausea. Sesudah itu akan terjadi ikterus yang kemudian diikuti berbagai keluhan
yang menonjol yaitu anoreksia, nyeri perut kanan atas, pruritus, akan terjadi hepatomegali
dengan hati yang melunak. Enzim hati yang berasal dari sel nekrotik memasuki peredaran darah
yang tampak pada awal perjalanan penyakit 

Tabel 2: Perbedaan Antara Hepatitis A-E

Virus Agen Cara penularan Masa inkubasi Pemeriksaan

laboratorium
HAV Virus RNA rantai Fekal oral, makanan, 15-45 hari, rata- Infeksi akut IgM anti
tunggal air, parenteral rata 30 hari HAV
(jarang) Infeksi lama IgG.

HBV Virus DNA Parenteral, seksual, 60-180 hari, rata- HbsAg (infeksi akut),
berselubung darah rata 60-90 hari HbeAg (infeksius), anti
ganda Hbs, HbcAg, anti Hbc
HCV Virus RNA untai Darah, hubungan 15-160 hari, rata- Anti HCV
tunggal seksual rata 50 hari
HDV Virus RNA untai Darah, hubungan 30-60 hari, rata- Anti HDV, HdAg, HbsAg
tunggal seksual rata 35 hari
HEV Virus RNA untai Fekal oral, air 15-60 hari, rata- Anti HEV, RNA HEV
tunggal tak rata 40 hari dengan PCR.
berkapsul
KOLESISTITIS
 Radang kandung empedu adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang
disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Hingga kini patogenesis
penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas.

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis adalah kolik perut di sebelah kanan atas
epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang-kadang rasa sakit menjalar ke
pundak atau skapula kanan dan dapat berlangung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya
keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan
gangren atau perforasi kandung empedu.

Pada pemeriksaan fisis teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis
lokal (tanda Murphy). Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin
<4,0mg/dl). Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu
ekstrahepatik.

MALARIA

Adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh sporozoa dari genus plasmodium. Terdapat
empat spesies plasmodium, yaitu plasmodium vivaks menimbulkan malaria tertiana yang ringan,
P falciparum menimbulkan malaria tertiana yang berat, P malariae menimbulkan malaria
quartana, dan P ovale menimbulkan malaria ovale. Cara penularan lewat nyamuk anopeles betina
yang mengandung sporozoit infektif. Dapat juga ditularkan melalui transfusi, plasenta, dan jarum
suntik dalam bentuk trofozoit.

Gejala klinik : demam, anemia, pembesaran limpa. Terdapat 3 stadium demam : rasa kedinginan
berlangsung 20 menit- 1 jam, panas badan 1-4 jam, dan stadium berkeringat banyak 2-3 jam.
Pada malaria tertiana, demam berlangsung tiap hari ke-3 sehingga terjadi siklus 48 jam. Pada
malaria quartana demam tiap hari ke-4 (siklus 72 jam). Anemia terjadi karena rusaknya eritrosit
yang dijadikan tempat berkembangbiak plasmodium. Splenomegali terjadi akibat bertambahnya
kerja limpa untuk menghancurkan eritrosit yang rusak.

WORKING DIAGNOSIS6,7
HEPATITIS AKUT ET CAUSA ALKOHOL DAN IMBAS OBAT

Hepatitis berarti radang atau pembengkakan hati. Istilah "hepatitis" sendiri dipakai untuk semua
jenis peradangan pada hati (liver).  Akut berarti kita sakit selama beberapa minggu, tapi
kemudian pulih. 

Terdapat tiga bentuk patologis dari penyakit hati alkohol:

 1. Perlemakan hati (fatty liver) : terjadi pada 50% peminum berat, bisa sembuh bila berhenti
mengkonsumsi alkohol.
2. Hepatitis alkoholik akut : terjadi pada 40% peminum berat.
3. Sirosis : membutuhkan >30 unit/ minggu. Orang yang mengkonsumsi 210 g etanol (=2,5
botol anggur/hari selama 22 tahun memiliki kemungkinan mengalami sirosis sebesar
50%.

Hepatitis alkoholik  kerusakan hati yang disebabkan oleh minum alkohol dalam jumlah yang
sangat banyak. Ambang akan terjadi penyakit hati alkoholik adalah
21 unit. Di mana 1 unit adalah 10 gram alkohol atau ½ pint bir
perminggu untuk pria dan 14 unit untuk wanita.

Hepatitis imbas obat  kelainan hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik (drug induced
hepatitis). Hepatitis ini mirip dengan hepatitis virus akut tetapi
kerusakan parenkim cenderung lebih luas.

ETIOLOGI7,8
Hepatitis alkoholik

Etanol dimetabolisme dihati terutama melalui dehidrogenase alkohol menjadi asetaldehid dan ion
hidrogen. Ion hidrogen mempengaruhi ratio NADH: NAD dalam sel, yang mempengaruhi
membran sel dan berkaitan dengan efek toksik dari asetaldehid dalam menimbulkan kerusakan
sel. Faktor penyebab lain yaitu sistem oksidasi etanol mikrosom (MEOS), jenis kelamin,
malnutrisi, genotip dan respon imunologi berperan dalam cepat atau lambatnya terjadi kerusakan
hati.

Hepatitis imbas obat

Hati membantu tubuh memecah obat-obatan tertentu. Namun, proses ini lebih lambat pada
beberapa orang, yang dapat membuat mereka lebih mungkin untuk mendapatkan kerusakan hati.
Bahkan dosis kecil obat-obatan tertentu dapat menyebabkan hepatitis, walaupun sistem
pemecahan di hati adalah normal. Dosis besar dapat mengatasi hati yang normal..

Banyak obat yang berbeda dapat menyebabkan hepatitis imbas obat. Obat penghilang rasa sakit
dan pengurang demam yang mengandung acetaminophen adalah penyebab umum dari
peradangan hati. Obat-obat ini dapat merusak hati ketika diambil dalam dosis yang tidak jauh
lebih besar daripada dosis yang dianjurkan. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID),
seperti ibuprofen dan naproxen, juga dapat menyebabkan hepatitis imbas obat.

Obat lain yang dapat menyebabkan peradangan hati termasuk:

  Amiodarone
 Anabolic steroid
 Pil cegah kehamilan
 Klorpromazin
 Eritromisin
 Halotan
 Metildopa
 Isoniazid (digunkan untuk mengobati TBC)
 Metotreksat
 Statin

FAKTOR RISIKO9,10
Faktor risiko untuk hepatitis alkoholik meliputi:

i. Penggunaan alkohol
Minum berat yang konsisten atau pesta minuman keras adalah faktor risiko utama
hepatitis alkoholik, meskipun sulit untuk secara tepat mendefinisikan apa yang
menyebabkan peminum berat karena tiap individu sangat bervariasi dalam kepekaan
mereka untuk alkohol. Minum moderat umumnya didefinisikan sebagai tidak lebih dari
dua gelas sehari untuk pria dan satu untuk wanita. Pesta minuman keras biasanya
didefinisikan sebagai lebih dari empat minuman beralkohol dalam sekali duduk untuk
wanita dan lebih dari lima minuman dalam sekali duduk untuk laki-laki. Juga bahan
perdebatan adalah apakah jenis alkohol tertentu menyebabkan lebih berbahaya dari yang
lain. Beberapa ahli percaya bahwa wine kurang merusak daripada minuman keras atau
bir, tetapi hal ini belum terbukti.
ii. Jenis kelamin
Wanita memiliki risiko lebih tinggi terkena hepatitis alkoholik daripada pria. Perbedaan
ini mungkin hasil dari perbedaan dalam cara alkohol diserap dan dipecah.
iii. Faktor genetik
Para peneliti telah menemukan sejumlah mutasi genetik yang mempengaruhi cara alkohol
dimetabolisme di dalam tubuh. Memiliki satu atau lebih dari mutasi ini dapat
meningkatkan resiko hepatitis alkoholik.

Faktor resiko untuk hepatitis imbas obat meliputi:

 i. Ras : beberapa obat tampaknya memiliki toksisitas yang berbeda berdasarkan ras.
Misalnya, orang kulit hitam dan Hispanik mungkin lebih rentan terhadap toksisitas
isoniazid (INH). Tingkat metabolisme berada di bawah kawalan dari P-450 enzim dan
dapat bervariasi dari individu ke individu.
ii. Umur : selain dari paparan yang tidak disengaja, reaksi obat hepatik jarang terjadi pada
anak-anak. Orang tua beresiko terjadi peningkatan kerusakan hati karena menurunnya
klirens, interaksi obat untuk obat, aliran darah hati yang berkurang, variasi dalam
pengikatan obat, dan volume hati yang lebih rendah. Selain itu, diet yang buruk, infeksi
dan beberapa rumah sakit merupakan alasan penting untuk hepatotoksisitas imbas obat.
iii. Jenis kelamin : meskipun alasan tidak diketahui, reaksi obat hepatik lebih umum pada
wanita.
iv. Ingesti alkohol : orang beralkohol rentan terhadap toksisitas obat karena alkohol
menyebabkan cedera hati dan perubahan sirosis yang mengubah metabolisme hati.
Alkohol menyebabkan deplesi glutation (hepatoprotektif) yang membuat orang lebih
rentan terhadap toksisitas dengan obat-obatan.
v. Penyakit hati : secara umum, pasien dengan penyakit hati kronis tidak seragam pada
peningkatan resiko kerusakan hati. Meskipun total P-450 berkurang, beberapa mungkin
akan terpengaruh lebih dari yang lain. Modifikasi dosis pada orang dengan penyakit hati
harus didasarkan pada pengetahuan dari enzim tertentu yang terlibat dalam metabolisme.
Pasien dengan infeksi HIV yang koinfeksi dengan hepatitis B atau C virus akan
menintkatkan resiko untuk efek hepatotoksik ketika diobati dengan terapi antiretroviral.
Demikian pula, pasien dengan sirosis beresiko tinggi yang dekompensasi oleh obat-
obatan beracun.
vi. Faktor genetik : sebuah gen yang unik mengkodekan setiap protein P-450. Perbedaan
genetik di P-450 enzim dapat mengakibatkan reaksi abnormal terhadap obat, termasuk
reaksi idiosinkratik. Debrisoquine adalah obat antiarithmik yang mengalami metabolisme
buruk karena ekspresi abnormal dari P-450-II-D6. Hal ini dapat diidentifikasi dengan
amplifikasi PCR dari gen mutan. Hal ini telah menyebabkan kemungkinan deteksi masa
depan orang-orang yang dapat memiliki reaksi abnormal terhadap obat.
vii. Komorbiditas lain : orang dengan AIDS, orang-orang yang kekurangan gizi, dan orang-
orang yang berpuasa mungkin rentan terhadap reaksi obat karena simpanan glutation
rendah.
viii. Formulasi obat : obat dengan reaksi panjang dapat menyebabkan cedera lebih dari obat
dengan reaksi pendek.

EPIDEMIOLOGI10,11
Hepatitis alkoholik

Pola asupan alkohol di seluruh dunia selalu berkembang dan memiliki hubungan yang
kuat pada prevalensi dan kejadian penyakit hati alkoholik. Dalam satu data laporan penelitian
untuk orang dewasa konsumsi per kapita alkohol dalam tahun 2000, spirits mendominasi jenis
alkohol yang dikonsumsi dalam sebagian besar wilayah di dunia. Jumlah tertinggi alkohol per
orang dewasa dilaporkan di Eropa, terutama di Rusia dan Negara sekitarnya, dan yang paling
rendah berada di sebagian besar daerah Islam di Mediterania Timur dan di kawasan kurang
berkembang Asia Tenggara, terutama India. Perubahan kapita konsumsi alcohol per tahunan di
berbagai Negara memiliki korelasi langsung dengan tingkat kematian sirosis. Kajian Canada
mengkonfirmasi bahwa per kapita konsumsi alkohol terkait erat dengan kadar kematian dari
sirosis alkoholik baik pada pria dan wanita. Dalam analisis lain dari 22 negara Eropa, hubungan
antara peningkatan penyakit hati dan peningkatan asupan alkohol per kapita ditunjukkan untuk
pria maupun perempuan.

Berdasarkan survey populasi menunjukkan bahwa 68% orang dewasa Amerika minum
setidaknya satu minuman beralkohol per bulan. Secara tradisional, minum dianggap berbahaya
jika penggunaan alkohol memberi dampak pada fungsi sehari-hari atau kehidupan sosial individu
seperti kehilangan pekerjaan, kecelakaan, kehilangan anggota keluarga atau kematian. Sekitar
10% dari populasi mengkonsumsi lebih dari dua minuman per hari, yang umumnya didefinisi
sebagai ‘peminum berat’. Namun, perbedaan substansial ada dalam prevalensi minum berat
antara subkelompok populasi. Misalnya, 18% laki-laki tetapi hanya 3% perempuan yang
diklasifikasikan sebagai peminum berat. Selanjutnya, peminum berat dilaporkan lebih sering
pada orang kulit putih daripada Afrika Amerika atau Hispanik. Konsumsi alkohol berat lebih
umum pada orang dengan tingkat pendidikan dan pendapatan rendah, penganggur, dan mereka
dengan pekerjaan yang ditandai stress pekerjaan dan kepuasan kerja yang rendah.

Hepatitis imbas obat

Di Amerika Serikat, sekitar 2000 kasus gagal hati akut terjadi setiap tahun dan obat-obatan
diperhitungkan mencapai lebih dari 50% dari kasus tersebut (39% adalah karena asetaminofen,
13% adalah reaksi idiosinkratik karena obat lainnya). Diperkirakan obat-obatan terlibat bagi 2-
5% kasus pasien rawat inap dengan penyakit kuning dan sekitar 10% dari semua kasus hepatitis
akut.

PATOFISIOLOGI6,12
Hepatitis alkoholik

Ketika alkohol masuk ke dalam tubuh, 95% dari itu akan dimetabolisme di hati. Di dalam
sel-sel hati, ternyata alkohol menjadi asetaldehida, yang bahkan lebih toksik untuk hati dari
bentuk asli alkohol. Alkohol dan metabolitnya menyebabkan hati menjadi meradang. Jangka
panjang minum menyebabkan peradangan untuk menjadi lebih parah dan menyebabkan fibrosis
dan sirosis. Pada tahap sirosis, banyak komplikasi bisa terjadi dan bahkan dapat menyebabkan
kegagalan hati dan kematian.

Efek metabolisme alkohol pada sel-sel hati adalah kompleks, dan untuk mengembangkannya
masih gelap. Hati mempunyai tiga jalur untuk metabolisme alkohol yaitu jalur dehidrogenase
alkohol (ADH), sistem oksidasi etanol pada mikrosom dan sistem katalase. Dari ketiganya ini,
pengubahan etanol menjadi asetaldehida melalui mediator ADH merupakan jalur yang paling
utama. Asetaldehida menginduksi kerusakan sel hati dengan ikatan kovalen terhadap protein,
sama halnya dengan mengaktifkan peroksidasi lemak membrane sel. Pengubahan alkohol
menjadi asetaldehida dan proses oksidasi asetaldehida selanjutnya memerlukan NAD, yang pada
gilirannya direduksi menjadi NADH. Reaksi ini mengubah perbandingan NADH/NAD,
menyebabkan kenaikan daya reduksi dalam sel. Ini mempunyai efek yang terus-menerus pada
metabolisme piruvat, asam urat dan asam lemak. Terutama oksidasi asam lemak terganggu, hal
ini membantu terjadinya perlemakan hati berkaitan dengan percernaan alkohol.

Selain peradangan, asetaldehida itu sendiri juga dapat menyebabkan fibrosis secara langsung.
Salah satu mekanisme alkohol yang menginduksi perkembangan penyakit adalah dengan
meningkatkan jumlah sitokin tertentu, seperti TGFb 1 (transforming growth factor-beta 1),
PDGF (platelet delivered growth factor) dan PAI (plasminogen activator inhibitor). Mereka
mengaktifkan sel-sel stellata hati (HSC) dan menyebabkan sel kehilangan vitamin A, yang
kemudian mulai menghasilkan jaringan parut. HSC yang diaktifkan juga dapat menyempitkan
pembuluh darah, mengurangi infuse darah ke sel-sel hati dan mengurangi pasokan oksigen dan
nutrisi ke sel-sel hati. Kerusakan hati yang disebabkan oleh alkohol berhubungan dengan
panjang waktu dan jumlah alkohol yang dikonsumsi pada waktu tertentu.

Hepatitis imbas obat

Mekanisme jejas hati imbas obat yang mempengaruhi protein-protein transport pada
membrane kanalikuli dapat terjadi melalui mekanisme apoptosis hepatosit imbas asam empedu
dimana terjadi penumpukan asam-asam empedu di dalam hati karena gangguan transport pada
kanalikuli yang menghasilkan translokasi fas sitoplasmik ke membran plasma, dimana reseptor-
reseptor ini mengalami pengelompokan sendiri dan memicu kematian sel melalui apoptosis. Di
samping itu banyak reaksi hepatoselular melibatkan sistem sitokrom P-450 yang mengandung
heme yang menghasilkan reaksi-reaksi energi tinggi yang dapat membuat ikatan kovalen obat
dengan enzim, sehingga menghasilkan ikatan baru yang tidak punya peran. Kompleks enzim-
obat ini bermigrasi ke permukaan sel di dalam vesikel-vesikel untuk berperan sebagai imunogen-
imunogen sasaran serangan sitolitik sel T, merangsang respons imun multifaset yang melibatkan
sel-sel T sitotoksik dan berbagai sitokin. Obat-obat tertentu menghambat fungsi mitokondria
dengan efek ganda pada beta-oksidasi dan enzim-enzim rantai respirasi. Metabolit-metabolit
toksis yang dikeluarkan dalam empedu dapat merusak epitel saluran empedu.

Hepatotoksisitas obat anti tuberkulosis

Risiko hepatotoksisitas pada pasien dengan obat anti tuberkulosis dipengaruhi faktor-
faktor klinik dan genetik. Pada pasien tuberkulosis dengan hepatitis C atau HIV mempunyai
risiko hepatotoksisitas terhadap obat anti tuberkulosis lima dan empat kali lipat. Sementara
pasien tuberkulosis dengan karier HBsAg-positif dan HBeAg-negatif yang inaktif dapat
diberikan obat standar jangka pendek isoniazid, rifampin, etambutol, dan/atau pirazinamid
dengan syarat pengawasan tes fungsi hati paling tidak dilakukan setiap bulan. Sekitar 10% pasien
tuberkulosis yang mendapatkan isoniazid mengalami kenaikan kadar aminotransferase serum
dalam minggu-minggu pertama terapi yang nampaknya menunjukkan respons adaptif terhadap
metabolit toksik obat. Isoniazid dilanjutkan atau tidak tetap akan terjadi penurunan kadar
aminotransferase sampai batas normal dalam beberapa minggu. Hanya sekitar satu persen yang
berkembang menjadi seperti hepatitis viral yang mana 50% kasus terjadi pada 2 bulan pertama
dan sisanya baru muncul beberapa bulan kemudian.

MANIFESTASI KLINIK6,8,12
Hepatitis alkoholik

Pada tahap awal penyakit ini, mungkin tidak terlihat gejala apapun. Namun, perubahan patologis
sudah terjadi dan timbulnya penyakit ini biasanya dipicu oleh satu kali konsumsi alkohol yang
besar.

Gejala umum:

 Penurunan berat badan

 Anoreksia
 Mual
 Muntah
 Kelelahan
 Demam
 Ketidaknyamanan perut
 Diare
Tanda-tanda fisik:
 Ikterus
 Hepatomegali
  Spider angioma
 Splenomegali
 Asites
 Edema
 Ensefalopati hepatik (penderita berat)

Hepatitis imbas obat

Gambaran klinis hepatotoksisitas imbas obat sulit dibedakan secara klinik dengan penyakit
hepatitis atau kolestasis dengan etiologi lain. Riwayat pemakaian obat-obat atau substansi
hepatotoksik lain harus dapat diungkap.

Simptom :

 Sakit abdomen
 Urin gelap
 Diare
 Sakit kepala
 Ikterus
 Malaise
 Anoreksia
 Mual dan muntah
 Tinja berwarna putih atau seperti tanah liat
 Demam

Tanda-tanda fisik:

 Pembesaran hati
 Nyeri perut di bagian kanan atas dari perut

PENATALAKSANAAN6,13
Hepatitis alkoholik

Non medikamentosa

 Langkah pertama yang paling penting adalah berhenti secara total mengkonsumsi
alkohol. Ini dapat sangat sulit bagi beberapa pasien beralkohol dan ada bantuan
profesional tersedia. Selain itu, ada beberapa herbal yang dapat membantu. Sebuah
formula TCM yang disebut Pueraria Flower Combination, yang secara tradisional
digunakan di China untuk membantu orang berhenti minum dan juga digunakan sebagai
obat mabuk. Hal ini dapat membantu melepaskan keinginan alkohol.
 Dukungan nutrisi

Bila fungsi hati yang masih dalam tahap kompensasi, diet protein tinggi dapat membantu
hati pulih dari kerusakan. Tapi, untuk pasien dengan ensefalopati atau jika dalam keadaan
koma, non-protein atau diet protein yang sangat rendah harus digunakan. Bagi mereka
yang menderita anoreksia, mual dan muntah, sumber gizi dan cairan yang tepat sangat
penting. Untuk multi vitamin (A,B,C,D,K), asam folat dan potassium juga penting untuk
kesehatan fungsi hati.

Medikamentosa
 Orang dengan hepatitis alkoholik berat dapat mempertimbangkan pengobatan jangka
pendek dengan obat-obat untuk mengendalikan peradangan hati. Dalam situasi tertentu,
dokter dapat merekomendasikan kortikosteroid atau pentoxifylline.

Hepatitis imbas obat

Non medikamentosa

 Tidak ada pengobatan khusus unuk kebanyakan kasus hepatitis imbas obat melainkan
penghentian segera obat-obat yang dicurigai.
 Harus beristirahat selama fase akut dari penyakit, yaitu ketika gejala paling parah. Jika
mengalami mual dan muntah yang signifikan, mungkin diperlukan pemberian cairan
secara parenteral.
 Pasien dengan hepatitis akut harus menghindari penggunaan tenaga fisik, alkohol,
acetaminophen dan zat-zat lain yang berbahaya bagi hati.
 Transplantasi hati darurat merupakan pilihan pada kasus toksisitas obat yang berakibat
hepatitis fulminan (termasuk pada keracunan asetaminofen).

Medikamentosa
  Kecuali penggunaan N-acetylcysteine untuk keracunan asetaminofen (parasetamol) tidak
ada antidotum spesifik terhadap setiap obat.
 Jika dijumpai reaksi alergi berat dapat diberikan kortikosteroid, meskipun belum ada
bukti penelitian klinik dengan kontrol.

PENCEGAHAN14,15
Hepatitis alkoholik

 Minum alkohol dalam jumlah sedang

Jika memilih untuk minum, batasi tidak lebih dari satu gelas sehari bagi wanita atau dua
gelas sehari bagi pria. Satu-satunya cara tertentu untuk mencegah hepatitis alkoholik
adalah dengan menghindari semua jenis alkohol. Jika pernah didiagnosis dengan hepatitis
alkoholik, dilarang minum alkohol sama sekali.
 Periksa label obat sebelum pencampuran dengan alkohol.
Periksa label obat untuk peringatan tentang minum alkohol. Tanyakan kepada dokter jika
aman untuk minum alkohol saat mengambil obat yang diresepkan. Jangan minum alkohol
ketika mengambil obat yang mempunyai komplikasi bila dikombinasikan dengan
alkohol. Ini termasuk penghilang rasa sakit seperti acetaminophen (Tyleno,dan lain-lain).
 Lindungi diri dari hepatitis C
Hepatitis C adalah penyakit hati yang sangat menular yang disebabkan oleh virus
hepatitis C. Jika tidak diobati, dapat menyebabkan sirosis. Jika seseorang memiliki
hepatitis C dan minum alkohol, berkemungkinan timbulnya sirosis daripada seseorang
yang tidak minum. Karena tidak ada vaksin untuk mencegah hepatitis C, satu-satunya
cara untuk melindungi diri sendiri adalah dengan menghindari paparan terhadap virus.

Hepatitis imbas obat

 Hati-hati dengan tiap resep yang diberikan, dan apabila dianjurkan, pemantauan semua
obat sesuai dengan pedoman yang ditetapkan.
 Selalu menganggap obat sebagai penyebab dari tiap pasien yang mengidap hepatitis
dalam rangka untuk memberikan pencegahan dini yang efektif.
KOMPLIKASI14,15
Hepatitis alkoholik

i. Peningkatan tekanan darah dalam vena portal

Darah dari usus, limpa dan pankreas memasuki hati melalui pembulu darah besar yang
disebut vena porta. Jika jaringan parut memperlambat sirkulasi normal melalui hati, darah
terhambat, menyebabkan peningkatan tekanan dalam pembuluh darah (hipertensi portal).
ii. Pembesaran vena (varises)
Apabila sirkulasi melalui vena porta dihambat, darah dapat kembali ke pembuluh darah
lainnya di perut dan kerongkongan. Pembuluh darah ini berdinding tipis dan karena
dipenuhi dengan darah lebih dari yang mampu dibawa, maka akan berdarah. Perdarahan
besar di perut bagian atas atau kerongkongan dari pembuluh darah adalah keadaan
darurat yang mengancam jiwa yang membutuhkan perawatan medis segera.
iii. Retensi cairan
Hepatitis alkoholik dapat menyebabkan sejumlah besar cairan menumpuk di rongga perut
(asites). Cairan perut dapat terinfeksi dan memerlukan pengobatan dengan antibiotik.
Meskipun tidak mengancam jiwa, asites biasanya merupakan tanda hepatitis alkoholik
lanjut atau sirosis.
iv. Memar dan perdarahan
Hepatitis alkoholik mengganggu produksi protein yang membantu darah untuk membeku.
Akibatnya, memar dan perdarahan lebih mudah terjadi dari biasanya.
v. Ensefalopati hepatik
Hati yang rusak oleh hepatitis alkoholik memiliki kesulitan membuang toksin dari tubuh,
yaitu merupakan salah satu tugas utama hati. Penumpukan toksin dapat merusak otak,
yang mengarah ke perubahan mental, perilaku dan kepribadian (ensefalopati hepatik).
Tanda dan gejala ensefalopati hepatik termasuk mudah lupa, kebingungan dan perubahan
emosi dan dalam kasus yang lebih parah, koma.
vi. Sirosis
Seiring waktu, peradangan hati yang terjadi pada hepatitis alkoholik dapat menyebabkan
jaringan parut yang ireversibel dari hati (sirosis). Sirosis sering menyebabkan kegagalan
hati, yang terjadi ketika hati yang rusak tidak lagi mampu berfungsi secara baik.

Hepatitis imbas obat

 Gagal hati adalah kemungkinan komplikasi tetapi jarang bagi hepatitis imbas obat
PROGNOSIS6,14
Hepatitis alkoholik

Prognosis jangka panjang untuk hepatitis alkoholik yang tidak diobati cukup parah. Tapi dengan
perawatan yang tepat dan berhenti mengkonsumsi alkohol, kebanyakan orang dapat sembuh
dengan baik. Jika seorang pasien hepatitis kronis alkohol terus minum, ia pasti akan
mengakibatkan sirosis dan mengakibatkan kegagalan hati. Tingkat kematian adalah sekitar 50%
dalam waktu tujuh tahun. Ensefalopati, asites, PT berkepanjangan, PTT dan gagal ginjal
merupakan faktor mempromosikan kegagalan hati. Kadang-kadang, kematian dapat disebabkan
oleh syok yang disebabkan oleh trombosis lemak di paru-paru, tingkat gula darah sangat rendah
atau pankreatitis akut. Oleh karena itu, menghentikan konsumsi alkohol sangat penting dan bisa
merupakan satu keputusan yang berpotensi untuk menyelamatkan nyawa pasien.

Hepatitis imbas obat

Prognosis hepatitis imbas obat sangat bervariasi tergantung keadaan klinik pasien dan tingkat
kerusakan hati. Biasanya gejala mereda ketika obat kausatif telah dihentikan dan hepatitis terkait
obat dapat reda dalam beberapa hari atau minggu setelah obat yang menganggu dihentikan.
Reaksi bisa berat dan bahkan fatal.

PENUTUP

Kesimpulannya, dari scenario yang didapat maka working diagnosis yang diambil adalah
hepatitis aku et causa alcohol dan imbas obat. Hepatitis akut merupakan infeksi sistemik yang
mempengaruhi terutama hati. Banyak faktor yang dapat memicu terjadinya hepatitis meliputi
virus, alkohol maupu obat-obatan. Pecandu alcohol meningkat dari tahun ketahun. Hal ini akan
menyebabkan insiden penyakit hati alkoholik akan semakin meningkat. Penyakit hati alkoholik
adalah satu jenis penyakit yang akan merusak struktur dan fungsi hati akibat keracunan alkohol
yang dikonsumsi. Ambang akan terjadi penyakit hati alkoholik adalah 21 unit. Di mana 1 unit
adalah 10 gram alcohol atau ½ pint bir perminggu untuk pria dan 14 unit untuk wanita. Sebagian
besar obat masuk melalui saluran cerna dan hati terletak diantara permukaan absorptif dari
saluran cerna dan organ target obat dimana hati berperan sentral dalam metabolisme obat.
Hepatotoksisitas imbas obat merupakan komplikasi potensial yang hampir selalu ada pada setiap
obat yang diberikan, karena hati merupakan pusat disposisi metabolik dari semua obat dan
bahan-bahan asing yang masuk tubuh. Kejadian jejas hati karena obat mungkin jarang terjadi
namun akibat yang ditimbulkannya bisa fatal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yayasan Spiritia. Hepatitis. 5 Agustus 2010. Diunduh dari

http://www.spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=505, 14 Juni 2011.
2. Bickley L.S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. 5th ed. Jakarta:
EGC; 2006. h.155-75.
3. Welsby P.D.Gejala-gejala abdomen dan prinsip pemeriksaan. Clinical History Taking
and Examination. Paerson Professional Limited,London;2010.
4. Yayasan spiritia. Tes fungsi hati. 1 Januari 2011. Diunduh dari
http://www.spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=135, 15 Juni 2011.
5. Yayasan spiritia. Biopsi hati. 1 Februari 2011. Diunduh dari
http://www.spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=672, 15 Juni 2011.
6. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 644-52, 708-13, 718.
7. Gillespie S.H, Bamford K.B. At glance mikrobiologi medis dan infeksi. Edisi ketiga.
Jakarta : Penerbit Erlangga; 2009. h.226-27.
8. Hoofnagle JH. Acute viral hepatitis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine.
23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 151.
9. Mayo clinic staff. Alcoholic hepatitis.14 April 2010. Available at
http://www.mayoclinic.com/health/alcoholic-hepatitis/DS00785/DSECTION=risk-
factors (accessed June 17,2011)
10. Mehta N. Drug-induced hepatotoxicity. 26 April 2010. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/169814-overview, (accessed June 17, 2011)
11. Singal A.K. Definition,epidemiology and magnitude of alcoholic hepatitis. World J
Hepatol 27 May 2011; 3 (5): 108-113.
12. Kumar V, Cotran R.S, Robbins S.L. Buku ajar patologi Robbins. Ed.7. Vol.2. Jakarta:
EGC; 2004. h. 325-27.
13. Mayo clinic staff. Alcoholic hepatitis : treatments dan drugs. 14 August 2010. Available
at http://www.mayoclinic.com/health/alcoholic-
hepatitis/DS00785/DSECTION=treatments-and-drugs (accessed June 17,2011).
14. Kumar V, Robbins S.L. Robbins basic pathology. 8th edition. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2007. p.649-52.
15. Yamada T. Textbook of gastroenterology. UK: Blackwell Publishing; 2009. p. 2175.