Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :


Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Utan,

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala UPT. Puskesmas


Kecamatan Utan

dr. I Made Laya Sri Sukmawati, SKM


NIP 19690201 200604 1 012 NIP. 19761022 200003 2 002

Anda mungkin juga menyukai