PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

Utan, 4 Oktober 2019

No. : /005/PKM-UTAN/XI/2019
Lamp. : - Kepada
Hal : Undangan Pertemuan Evaluasi Yth. ________________________
PIS PK dengan Lintas Program ________________________
di -
Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Dengan hormat,
Dalam rangka monitoring dan evaluasi hasil pelaksanaan PIS PK Puskesmas Utan
secara berkala di lapangan maka kami mengharapkan kehadiran saudara/saudari untuk
mengikuti pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 7 Nopember 2019
Jam : 08.30 Wita
Tempat : Pondok Dila

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kehadirannya kami sampaikan banyak
terimah kasih.
Wassalam.

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Utan

SRI SUKMAWATI, SKM

NIP. 19761022 200003 2 002
BARANG HABIS PAKAI
BARANG HABIS PAKAI
BARANG HABIS PAKAI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. Maksud dilaksanakan Pertemuan :

Advokasi Lintas Sektor untuk Pencegahan dan Penanagan COVID-19
II. Hal-hal Yang Dilaporkan :
Hari / Tanggal Pelaksanaan :
Lokasi / Tempat : Kantor Kecamatan Utan
Hasil Pertemuan :
Bersama tim gugus kecamatan Utan yang terdiri dari TNI, POLRI, Puskesmas Utan dan
Kecamatan Utan untuk melakukan kegiatan yang bertujuan untuk pencegahan dan
penanganan COVID-19 seperti rasia masker, colling bersama dan melakukan desinfektan
di TTU. Turun kepasar setiap 2 kali seminggu untuk desinfektan dan colling pemantauan
ODP dan PPTG bersama TNI, POLRI dan Perangkat Desa.

III. Demikian laporan pertemuan ini kami buat sebagai pertanggung jawaban kami.
Kepala UPT. Puskesmas
Kecamatan Utan

Sri Sukmawati, SKM

NIP. 19761022 200003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Pelaksanaan Pertemuan :

Nomor :
Tanggal :
2. Maksud dilaksanakan Pertemuan :
Advokasi Lintas Sektor untuk Pencegahan dan Penanagan COVID-19
3. Hal-hal Yang Dilaporkan :
Hari / Tanggal Pelaksanaan :
Lokasi / Tempat : POLSEK UTAN
Hasil Pertemuan :
Bersama tim gugus kecamatan Utan yang terdiri dari TNI, POLRI, Puskesmas Utan dan
Kecamatan Utan untuk melakukan kegiatan yang bertujuan untuk pencegahan dan
penanganan COVID-19 seperti rasia masker, colling bersama dan melakukan desinfektan
di TTU. Turun kepasar setiap 2 kali seminggu untuk desinfektan dan colling pemantauan
ODP dan PPTG bersama TNI, POLRI dan Perangkat Desa.

4. Demikian laporan pertemuan ini kami buat sebagai pertanggung jawaban kami.

Kepala UPT. Puskesmas

Kecamatan Utan

Sri Sukmawati, SKM

NIP. 19761022 200003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Pelaksanaan Pertemuan :

Nomor :
Tanggal :
2. Maksud dilaksanakan Pertemuan :
Advokasi Lintas Sektor untuk Pencegahan dan Penanagan COVID-19
3. Hal-hal Yang Dilaporkan :
Hari / Tanggal Pelaksanaan :
Lokasi / Tempat : DANRAMIL UTAN
Hasil Pertemuan :
Penjadwalan piket pasar untuk melaksanakan protokol kesehatan di area belanja bersama
TNI, POLRI, disperindag, Desa dan Perhubungan
4. Demikian laporan pertemuan ini kami buat sebagai pertanggung jawaban kami.

Kepala UPT. Puskesmas

Kecamatan Utan

Sri Sukmawati, SKM

NIP. 19761022 200003 2 002

Melakuka verifikasi dan klarifikasi terhadap setiap laporan

kejadian krisis kesehatan yang diterima dan atau yang
menjadi perhatian masyarakat, melakukan tindakan
penanggulangan terhadap kejadian krisis kesehatan,
melakukan analisis, kajian, rekomendasi dan rencana
tindak lanjut pada setiap kejadian krisis kesehatan,
melakukan koordinasi dengan Instansi terkait, serta pihak-
pihak lain dan melaporkan hasil kegiatan Kepala Dinas
Kesehatan secara berkala
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Pelaksanaan Pertemuan :

Tanggal :
2. Maksud dilaksanakan Pertemuan :
Advokasi Lintas Sektor untuk Pencegahan dan Penanagan COVID-19
3. Hal-hal Yang Dilaporkan :
Hari / Tanggal Pelaksanaan :
Lokasi / Tempat : Kecamatan Utan
Hasil Pertemuan :
Melakuka verifikasi dan klarifikasi terhadap setiap laporan kejadian krisis kesehatan yang
diterima dan atau yang menjadi perhatian masyarakat, melakukan tindakan
penanggulangan terhadap kejadian krisis kesehatan, melakukan analisis, kajian,
rekomendasi dan rencana tindak lanjut pada setiap kejadian krisis kesehatan, melakukan
koordinasi dengan Instansi terkait, serta pihak-pihak lain dan melaporkan hasil kegiatan
Kepala Dinas Kesehatan secara berkala
4. Demikian laporan pertemuan ini kami buat sebagai pertanggung jawaban kami.

Kepala UPT. Puskesmas

Kecamatan Utan

Sri Sukmawati, SKM

NIP. 19761022 200003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Pelaksanaan Pertemuan :

Nomor :
Tanggal :
2. Maksud dilaksanakan Pertemuan :
Advokasi Lintas Sektor untuk Pencegahan dan Penanagan COVID-19
3. Hal-hal Yang Dilaporkan :
Hari / Tanggal Pelaksanaan :
Lokasi / Tempat : Kecamatan Utan
Hasil Pertemuan :
Membuat Kesepakatan untuk melakukan koling bersama di tempat-tempat umum dan 9
desa di Kecamatan Utan

4. Demikian laporan pertemuan ini kami buat sebagai pertanggung jawaban kami.

Kepala UPT. Puskesmas

Kecamatan Utan

Sri Sukmawati, SKM

NIP. 19761022 200003 2 002
APRON
 LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN KONTAK
TREACING DI DESA MOTONG KECAMATAN UTAN

A. Dasar Pelaksanaan
Keputusan Menteri Kesehatan No HK 01.07/Menkes/413/200
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease
2019 (COVID-19).
B. Tujuan Pelaksanaan
1. Mengidentifikasi kasus tambahan
2. Mengetahui Faktor resiko
3. Mengetahui gejala klinis dan karakteristik epidemiologi
4. Melakukan rekomendasi upaya penanggulangan dan pencegahan
C. Waktu Pelaksanaan
Tanggal 27 Agustus 2020
D. Tempat Pelaksanaan
Desa Motong Kecamatan Utan
E. Yang Melaksanakan
 1. Susilawati, Amd. Kep
2. Nurmalinda Komalasari, S.ST
F. Hasil Kegiatan
1. Identitas Kasus : Terkonfirmasi Positif
2. Riwayat Kasus :
Kasus Terkonfirmasi positif covid – 19 atas nama Ibu Khairiyah ( Ny K )
usia 68 tahun dengan alamat Dusun Motong Tengah RT 01 RW 03
Desa Motong Kecamatan Utan Kabupaten Sumbawa memiliki gejala
klinis sesak nafas, lemas dengan kondisi penyakit penyerta penyakit
jantung. Ny K dibawa langsung ke UGD RSUD Sumbawa tanggal 25
Agustus 2020 kemudian di swab dan hasil positif Ny K dirujuk ke
RSH.L Manambai pada tanggal 26 agustus 2020.
3. Riwayat Kontak Erat Ny K ( 1 Orang )
a) Nama : M. Nur Husain
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 69 tahun
Alamat : Dusun Motong Tengah RT 01 RW 03 Desa
Motong Kec. Utan
Kontak terakhir : 25 Agustus 2020
Kondisi : Sehat

Hubungan Kontak Erat dengan kasus positif adalah

suami/keluarga

4. Upaya yang sudah dilakukan

a) Penyelidikan Epidemiologi dilakukan di sekitar rumah penderita
dan terhadap kontak erat kasus
b) Melakukan pelacakan kontak erat, monitoring serta karantina
mandiri kontak erat
c) Pengawasan dan pemantauan terhadap kontak erat yang
dikarantina mandiri
d) Penyuluhan kepada masyarakat sekitar tentang upaya pencegahan
covid-19
e) Advokasi Kepala Desa terkait pelaksanaan desinfektan di desa.

5. Rekomendasi
a) Dilakukan pemeriksaan PCR/Swab terhadap kontak erat
b) Melakukan desinfektan secara berkala di desa
 c) Peningkatan peran Kepala Desa, Perangkat Desa, Keamanan Desa
(Babin/Babinsa) dalam melakukan pengawasan terhadap kontak
erat maupun masyarakat sebagai upaya pencegahan covid-19
( mengurangi aktifitas diluar rumah, rajin cuci tangan, memakai
masker, tidak berkerumun dll).
G. Penutup
Demikian laporan hasil penyelidikan epidemiologi dan kontak treacing di
Desa Motong Kecamatan Utan kami buat, sebagaimana bentuk
pertanggung jawaban kami yang telah melakukan tugas.

Utan, 28 Agustus 2020

Yang Melaksanakan Tugas

1. Susilawati, Amd. Kep

2. Nurmalinda Komalasari, S.ST

TIM KAMPANYE
HM. HUSNI DJIBRIL, BSc – DR. HM. IKHSAN, M.Pd
CALON BUPATI – WAKIL BUPATI SUMBAWA
PERIODE 2021 - 2024

Utan, 21 November 2020

Kepada
Yth. Bapak / Ibu / Sdr / i
________________________
________________________
di -
Tempat
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu / Sdr / i dalam rangka Kampanye Rapat Terbatas
Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Sumbawa HUSNI – IKHSAN Periode 2021 –
2024, yang insyaallah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Minggu, 22 November 2020
Waktu : 19.30 Wita ( Ba’da Isya ) - Selesai
Tempat : Depan Masjid Nurul Yakin Dusun Sabedo II Desa Sabedo
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kehadirannya di sampaikan terima kasih.
Wassalam.

Pengundang
Ketua Tim Kampanye HUSNI – IKHSAN
Kabupaten Sumbawa

( H. MUHAMMAD JABIR, SH. MH )

Catatan : Peserta diwajibkan menggunakan masker dan mematuhi Protokol Covid -19

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN UTAN
KANTOR KEPALA DESA MOTONG

SURAT KETERANGAN USAHA

Normor : / / XI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Motong Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :

Nama : Nurmalinda Komalasari

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dusun Motong Barat RT 003 RW 001 Desa Motong Kecamatan
Utan Kabupaten Sumbawa

Yang namanya diatas adalah benar-benar memiliki USAHA DAGANG

sejak tahun 2020 sampai sekarang, di wilayah Desa Motong Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Utan, 30 November 2020

Mengetahui
Kepala Desa Motong

ABDUL WAHAB, A.Md

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN UTAN
KANTOR KEPALA DESA MOTONG

SURAT KETERANGAN USAHA

Normor : / / XI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Motong Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :

Nama : Nurmalinda Komalasari

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dusun Motong Barat RT 003 RW 001 Desa Motong Kecamatan
Utan Kabupaten Sumbawa

Yang namanya diatas adalah benar-benar memiliki USAHA DAGANG

sejak tahun 2020 sampai sekarang, di wilayah Desa Motong Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Utan, 30 November 2020

Mengetahui
Kepala Desa Motong

A. WAHID

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN UTAN
KANTOR KEPALA DESA MOTONG

SURAT KETERANGAN USAHA

Normor : / / XI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Motong Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :

Nama : Badaria
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Raja Borang RT 001 RW 005 Desa Motong Kecamatan
Utan Kabupaten Sumbawa

Yang namanya diatas adalah benar-benar memiliki USAHA DAGANG

sejak tahun 2020 sampai sekarang, di wilayah Desa Motong Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Utan, 30 November 2020

Mengetahui
Kepala Desa Motong

ABDUL WAHAB, A.Md

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN UTAN
KANTOR KEPALA DESA MOTONG

SURAT KETERANGAN USAHA

Normor : / / XI / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Motong Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :

Nama : Badaria
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Raja Borang RT 001 RW 005 Desa Motong Kecamatan
Utan Kabupaten Sumbawa

Yang namanya diatas adalah benar-benar memiliki USAHA DAGANG

sejak tahun 2020 sampai sekarang, di wilayah Desa Motong Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Utan, 30 November 2020

Mengetahui
Kepala Desa Motong

A. WAHID

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

Utan, 14 Desember 2020

No. : /880/PKM-UTAN/XII/2019
Lamp. : 1 (satu) gabung Kepada
Hal : Laporan Pelaksanaan Pemeriksaan Yth. Sekretaris KPU Kabupaten
Rapid Test Anggota PPK, PPS, KPPS Sumbawa
dan Petugas Ketertiban TPS di -
Sumbawa Besar

Dengan hormat,
 Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan pemeriksaan Rapid Test terhadap
Anggota PPK, PPS, KPPS dan Petugas Ketertiban TPS di dalam wilayah kerja UPT
Puskesmas Kecamatan Utan (sebagaimana terlampir).
1. Jumlah Sasaranyang di Rapid Test 686 Orang
2. Jumlah Sasaran yang Reaktif : 25 orang
Demikian di sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT. Puskesmas Utan
Kabupaten Sumbawa

Drs. H. Didi Darsani, A.Pt SRI SUKMAWATI, SKM

NIP. 19610414 199103 1 008 NIP. 19761022 200003 2 002