PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

KEPALA DESA SUNGAI SENTANG

KECAMATAN KUALUH HILIR
Alamat : Jln. Putat Pasar 0 Sungai Sentang Kode Pos. 21474

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 470/ /SS/2020

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : WALUYO
Jabatan : KEPALA DESA SUNGAI SENTANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

NIP :1223036104020002
Nama : SUSIASTRIA PASARIBU
Tempat Tanggal Lahir :Sei Juragan
Agama : Katholik
Jenis Kalamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum / TidakBekerja
Kewarganegaraan : WNI
Alamat :Dusun Sei Juragan
Kecamatan Kualuh Hilir Kabupaten
Labuhanbatu Utara

Adalah benar-benar penduduk yang berdomisili Dusun Sei Juragan Desa

Sungai Sentang Kecamatan Kualuh Hilir Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Berdasarkan Data Penduduk Pemerintah Desa Sungai Sentang Benar
bahwa nama tersebut di atas tidak pernah melakukan tindak pidana
krimininal yang melanggar Hukum Negara KesatuanRepublik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang

bersangkutan guna untuk melengkapi persyaratan administrasi pembuatan
SKCK.

Sungai Sentang, 5 Juni 2020

KEPALA DESA SUNGA SENTANG

W A LU Y O
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
KEPALA DESA SUNGAI SENTANG
KECAMATAN KUALUH HILIR
Alamat : Jln.Putat Pasar 0 Sungai Sentang Kode Pos. 21474

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 470/ /SS/2020

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : WALUYO
Jabatan : KEPALA DESA SUNGAI SENTANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

NIP :1223034306040002
Nama : RATNA ANJANI
Tempat Tanggal Lahir :Putat, 03-06-2004
Agama : Islam
Jenis Kalamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat :Dusun Putat Teladan Pasar 4
Kecamatan Kualuh Hilir Kabupaten
Labuhanbatu Utara

Namadiatas adalah benar-benar penduduk yang berdomisili Dusun Putat

Teladan Pasar 4 Desa Sungai Sentang Kecamatan Kualuh Hilir Kabupaten
Labuhanbatu Utara.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang

bersangkutan Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Sentang, 24 Juni 2020

KEPALA DESA SUNGA SENTANG

W A LU Y O