Lampiran 1

Nama RS/Puskesmas : Kontak yang dapat dihubungi

No Regristrasi : Nama :
Alamat RS/Puskesmas : No. Telp / Hp :

FORM AUDIT KEMATIAN

I IDENTITAS PASIEN
1 Nama : *Inisial
2 Tanggal Lahir/Usia :
3 No.RM :
4 NIK :
5 Jenis Kelamin :
6 Alamat Tempat Tinggal : *Kecamatan/Kota saja
7 Pekerjaan :
8 Tugas/Posisi dalam Pemilu :
9 Tanggal Masuk :
10 Tanggal Keluar/pulang :
11 Diagnosa Saat Masuk :
12 Diagnosa Saat Keluar :
13 Diagnosa Penyerta (Komorbid dan Komplikasi) :
II ANAMNESIS
14 Keluhan Utama :
15 Riwayat Penyakit :
16 Pemeriksaan Fisik & Keadaan Umum :
III PEMERIKSAAN PENUNJANG (*jika ada) :
17 Laboratorium :
18 Radiologi :
19 Lain - lain :
IV TINDAKAN MEDIS & OBAT - OBATAN/TERAPI :
20 Tindakan Medis/Prosedur :
21 Obat - obatan/Terapi :
V KONDISI SAAT PULANG :
22 Keadaan Umum :
23 Kesadaran :
24 Tanda Vital :
25 Tekanan Darah :
26 Suhu :
27 Nadi :
28 Frekuensi Nafas :
VI CARA KELUAR RUMAH SAKIT :
29 Pulang Atas Persetujuan Dokter :
30 Pulang Paksa :
31 Dirujuk Ke :
32 Meninggal :
33 Sebab Kematian (Jika Meninggal) :
Tanggal/bulan/tahun :
Pasien/ Penanggung Jawad (Nama dan ttd) :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (nama dan ttd) :

Catatan : Pada Audit Medis dapat disebutkan apakah penyebab kematian dapat dipicu oleh Pekerjaan dalam
penyelenggaraan Pemilu karena Kelelahan, Tekanan Pekerjaan dsb.
Lampiran 2
Form Laporan Angka Kesakitan dan Angka Kematian Petugas Pemilu

Nama RS/Puskesmas : UPTD PUSKESMAS TEBON

No Registrasi
Alamat RS/Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

A. Data Kunjungan Petugas Pemilu yang Sakit

No Nama Petugas Umur Jenis Alamat Diagnosa Lama Kondisi Tugas di Pemilu Nomor dan Keterangan
Kelamin Perawatan/Akhir dirawat Saat Ini (KPPS/PPK/Pamwas/dll) Alamat TPS

NIHIL

Petugas Pengisi : Kepala UPTD Puskesmas TEBON

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama : BAMBANG NURDYANTORO, A.Md.Kep. Nama : drg. NUNING TYAS SUSANTI

NIP : 19850906 201101 1 010 NIP : 19800528 200604 2 016
B. Data Kunjungan Petugas Pemilu yang Meninggal

No Nama Petugas Umur Jenis Alamat Diagnosa Akhir Lama Penyebab Tugas di Pemilu Nomor dan Keterangan
Kelamin dirawat Kematian Hasil (KPPS/PPK/Pamwas/dll) Alamat TPS
Audit Medis

NIHIL

Petugas Pengisi : Kepala UPTD Puskesmas TEBON

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama : BAMBANG NURDYANTORO, A.Md.Kep. Nama : drg. NUNING TYAS SUSANTI

NIP : 19850906 201101 1 010 NIP : 19800528 200604 2 016