DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PNS / CPNS / TENAGA HONORER & KONTRAK Foto warna

3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Putri Maulida

2 NIP -
3 Pangkat dan Golongan Ruang -
4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir Si Blah Coh 13 November1990
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum
8 Unit Kerja / Instnsi PUSKESMAS Ulim
a. Jalan Jl Ulim – Jangka Buya
9 Almat Rumah b. Kelurahan / Desa Si Blah Coh
c. Kecamatan / Kota Ulim

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
STTB/Tanda Nama Kepala
Nama
No. Tingkat Jurusan Lulusan/ Tempat Sekolah/Direktur/Dekan/
Pendidikan
Ijazah Tahun Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN - 1991/1992 Kp. Baro M. Jakfar
2 SLTP MTsN - 1994/1995 Tijue Safwan M.Asyek
3 SLTP STM Bangunan 1997/1998 Tijue Laisani
4 DII - - - - -
5 D.III/AKADEM - - - - -
I
6 S.I/D.IV Al-Hilal PAI 19 Juni 2004 Sigli Drs. H. Nurdin Manyak,M.Ag
7 S.II - - - - -
9 Dokter (S3) - - - - -
8 SEPESIALIS I - - - - -
10 SEPESIALIS II - - - - -

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijazah/Tanda
Lamanya/Tgl/Bln/Thn/s/d Lulus/Surat Tempat
No Nama/Kursus/latihan Ket
Tgl/Bln/Thn Keterangan Penyelenggaraan
Tahun
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan
Peraturan
Gol./ Berlaku Gaji Pokok Surat Keputusan yang
No. Pangkat
Ruang TMT (Rp) dijadikan
Pejabat Nomor Tgl. dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9

2. Riwayat Jabatan / Pekerjaan

Mulai dari Gol Ruang Surat Keputusan

No. Jabatan Eselon
sampai Pengajian Pejabat Nomor Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7

IV. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami
No. Nama Tempat Lahir Tanggal lahir Tangal Nikah Pekerjaan Ket
1 1 2 3 4 5 6
1
2
2. Anak Kandung
Jenis
No. Nama Tempat Lahir Tanggal lahir Sekolah/pekerjaan Ket
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
3. Bapak dan Ibu Kandung
No. Nama Tempat Lahir/ Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1
2

Mengetahui : Meureudu,
Kepala Dinas Kesehatan Pns, Yang Bersangkutan
Kabupaten Pidie Jaya

Putri Maulida
Drs. H.BUKHARI THAHIR, M.Pd
Pembina Utama Muda/NIP. 131 288 443
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PNS / CPNS / TENAGA HONORER & KONTRAK Foto warna
3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8 Unit Kerja / Instnsi
a. Jalan
9 Almat Rumah b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan / Kota /kota

II. PENDIDIKAN
a. Pendidikan Formal

STTB/Tanda
Nama Nama Kepala
Lulusan/
No. Tingkat Pendidik Jurusan Tempat Sekolah/Direktur/Dekan/
Ijazah
an Promotor
Tahun
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
9
8
10

b. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijazah/Tanda
Lamanya/Tgl/Bln/Thn/s/d Lulus/Surat Tempat
NO Nama/Kursus/latihan Ket
Tgl/Bln/Thn Keterangan Penyelenggaraan
Tahun
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
III. RIWAYAT PEKERJAAN
3. Riwayat Kepangkatan

Peraturan
Gol./ Berlaku Gaji Pokok Surat Keputusan yang
No. Pangkat
Ruang TMT (Rp) dijadikan
Pejabat Nomor Tgl. dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9

4. Riwayat Jabatan / Pekerjaan

Mulai dari Gol Ruang Surat Keputusan

No. Jabatan Eselon
sampai Pengajian Pejabat Nomor Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7

IV. KETERANGAN KELUARGA

a. Istri / Suami
No. Nama Tempat Lahir Tanggal lahir Tangal Nikah Pekerjaan Ket
1 1 2 3 4 5 6
1
2
b. Anak Kandung
Jenis
No. Nama Tempat Lahir Tanggal lahir Sekolah / pekerjaan Ket
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
c. Bapak dan Ibu Kandung
No. Nama Tempat Lahir/ Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1
2

Mengetahui : Sigli, 1 November 2007

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pns, Yang Bersangkutan
Kabupaten Pidie

Drs. H. BUKHARI THAHIR, M.Pd SYAMSUDDIN, S. Sos

NIP. 131 Nip. 390 007 474
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PNS / CPNS / TENAGA HONORER & KONTRAK Foto warna
3X4

V. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Syamsuddin, S. Sos

2 NIP 390 007 474
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III /c)
4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir Banda Aceh, 01 Januari 1962
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Unit Kerja / Instnsi Dinas Perkebunan dan Kehutanan Kab. Pidie
a. Jalan Sawah
9 Almat Rumah b. Kelurahan / Desa Kampong Baro
c. Kecamatan / Kota /kota Pidie / Pidie

VI. PENDIDIKAN
a. Pendidikan Formal
STTB/Tanda
Nama Nama Kepala
Lulusan/
No. Tingkat Pendidik Jurusan Tempat Sekolah/Direktur/Dekan/
Ijazah
an Promotor
Tahun
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SD - 1975 B. ACEH M. Yusuf. Dj
2 SLTP SMP - 1979 B. ACEH Usman Suud Rusyidi
3 SLTP SMA IPS 1982 B. ACEH Zamzami Aziz
4 DII - - - - -
5 D.III/AKADEM - - - - -
I
6 S.I/D.IV FIA Ilmu ADM 1998 SIGLI IR. Mohd. Djamil Areubi, MS
Negara
7 S.II - - - - -
9 Dokter (S3) - - - - -
8 SEPESIALIS I - - - - -
10 SEPESIALIS II - - - - -

b. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijazah/Tanda
Lamanya/Tgl/Bln/Thn/s/d Lulus/Surat Tempat
NO Nama/Kursus/latihan Ket
Tgl/Bln/Thn Keterangan Penyelenggaraan
Tahun
1 2 3 4 5 6
1 Mandor persemaian 16 Juli 1984 s/d 14 Agt 1984 1984 BLK. Pem. Siantar
2 Bendaharawan A 1Juni 1992s/d 15 Juli 1992 1992 BLK. Pem. Siantar
Pengawas Penguji Kayu 5 Januari 1994 s/d 1994
3 BLK. Pem. Siantar
Rimba Indonesia 19 Februari 1994
12 Agustus 1997 s/d 10 1997
4 Tata Usaha Hasil Hutan BLK. Pem. Siantar
September 1997
Penjenjangan tehnis 17 Juni 1998 s/d 1998
5 BLK. Pem. Siantar
Kehutanan II (PTK II) 14 September 1998
29 Oktober 2001 s/d 8 2001
6 Adum Esalon IV Kab. Pidie
Desember 2001
7
8
9
10
 11
12
VII. RIWAYAT PEKERJAAN
5. Riwayat Kepangkatan
Peraturan
Gol./ Berlaku Gaji Pokok Surat Keputusan yang
No. Pangkat
Ruang TMT (Rp) dijadikan
Pejabat Nomor Tgl. dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Juru I /b 1-3-1981 12.560 Gubenur Aceh Peg. 813:/SK/620/981 7-7-1981
muda
2 Juru I /b 1-8-1982 15.700 Kadis Hut 813/40/Up/1982 3-9-1982
muda Aceh
3 Pengatur II/a 1-10-1985 58.200 Gubenur Aceh Peg.833/SK/206/1986 15-3-1986
Muda
4 Peg Muda II/b 1-10-1989 72.800 Kadis Hut 823/281/Up/1990 16-1-1960
Tk I Aceh
5 Pengatur II/c 1-10-1993 168.300 B.A.K.N 39.01/00159/Kep/X/1993 19-10-1993
6 Pengatur II/d 1-10-1997 282.700 B.A.K.N 39.01/00001/Kep/X/1997 23-7-1997
Tk I
7 Penata III/a 1-4-1999 308.700 Gubenur Aceh Peg.833/08/1999 20-3-1999
Muda
8 Penata III/b 1-4-2003 1.102.6000 Bupati Pidie Peg. 823.3/216 10-3-2003
Muda Tk.
I
9 Penata III/c 1-10-2004 1.149.200 Bupati Pidie Peg. 823.3/512 20-8-2004

6. Riwayat Jabatan / Pekerjaan

Mulai dari Gol Ruang Surat Keputusan

No. Jabatan Eselon
sampai Pengajian Pejabat Nomor Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bend. Penerima - 1-4-1983 I/b Gubenur Aceh 954/80/1983 1-4-1983
2 Bend. Barang - 30-11-1984 I/b Gubenur Aceh 954/106/1984 30-4-1984
3 Bend. Barang - 1-4-1989 II/a Gubenur Aceh 954/41/1989 1-4-1989
4 Bend. Barang - 2-4-1990 II/b Gubenur Aceh 954/54/1990 2-4-1990
5 Bend. Barang - 1-4-1991 II/b Gubenur Aceh 954/40/1991 1-4-1991
6 KBKPH. Padang Tiji - 17-5-1999 III/a Kadis Hut 824/108/Up/1999 17-5-1999
Aceh
7 Kacab. I Padang Tiji IV/a 23-7-2003 III/b Bupati Pidie 635/2003 23-7-2003
Dis Bunhut Kab.
Pidie

VIII. KETERANGAN KELUARGA

a. Istri / Suami
No. Nama Tempat Lahir Tanggal lahir Tangal Nikah Pekerjaan Ket
1 1 2 3 4 5 6
1 Zaiton Tangse 25-1-1965 19-1-1987 Ibu Rumah Tangga
2
b. Anak Kandung
Jenis
No. Nama Tempat Lahir Tanggal lahir Sekolah/pekerjaan Ket
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7
1 Ida Zuhanna Pempuan Tangse 26-4-1988 Akbid
2 Des’azzyati Perempuan Sigli 21-12-1993 SMP
3 Nisrina Perempuan Sigli 8-5-1998 SD
4 Hadis Silviani Perempuan Sigli 22-2-2005 -
c. Bapak dan Ibu Kandung
No. Nama Tempat Lahir/ Umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 M. Yusuf Sigli - Alm
2 Hj. Nyak Intan Sigli - Alm

Mengetahui : Sigli, 1 November 2007

Kepala Dinas Perkebunan dan Pns, Yang Bersangkutan
Kehutanan Kabupaten Pidie
Ir. HM. AMIN AFFAN, Msi SYAMSUDDIN, S. Sos
NIP. 080 027 751 Nip. 390 007 474