FORMAT PENGKAJIAN PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL DAN CULTURAL

PADA PASIEN HIV/ AIDS

Nama :_____________________________

Alamat :___________________________________________________________________

Tempat Lahir :____________________ Tanggal Lahir :_____/______/________

Jenis Kelamin :L / P

No. Hp :_____________________________

Apakah bersedia untuk dihubungi lebih lanjut: Ya / Tidak

Jika bersedia, bagaimana cara menghubunginya: __________________________________________

__________________________________________________________________________________

DATA DEMOGRAFI DAN KULTURAL

Suku :____________________________

Bahasa :____________________________

Status Perkawinan :____________________________

Pekerjaan :____________________________

Pendidikan :_____________________________

Cara Pandang klien terhadap penyebab penyakit :__________________________________

_________________________________________________________________________________

Budaya/ Adat istiadat yang selama ini memengaruhi pengobatan klien :_____________________

_________________________________________________________________________________

DUKUNGAN SOSIAL

Pasangan/ Partner saat ini:____________________________________________________________

Status HIV pasangan/ Partner: _________________________________________________________

Apakah pasangan/ partner meyadari status HIV Klien :___________________________________

Dukungan sosial lainnya:

Nama Hubungan Mengetahui status HIV Klien

(Ya/Tidak)

Bagaimana bentuk dukungan sosial yang selama ini Klien peroleh:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Kesukaan/ Hobi Klien selama ini:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Apakah Klien terlibat dalam kegiatan organisasi:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ANAK

Apakah Klien mempunyai Anak : Ya/ Tidak

Silakan Isi tabel berikut:

Nama Hub Tinggal bersama Usia Status HIV Mengetahui Status HIV
(Ya/ Tidak) Klien (Ya/ Tidak)

Uraikan hubungan Klien dengan anaknya saat ini?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

STATUS MENTAL:

Apakah Klien Mengetahui? Dimana Dia sekarang : Ya / Tidak

Tanggal Berapa Sekarang : Ya/ Tidak

Alasan Dia ada disini : Ya/ Tidak

Apakah Klien mempunyai riwayat penyakit/ diagnosa psikiatrik : Ya/ Tidak

Jelaskan:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Apakah Klien pernah dirawat terkait penyakit / diagnosa psikiatriknya : Ya/ Tidak

Tanggal Tempat Alasan Lama

Apakah klien pernah atau sedang mengonsumsi obat untuk penyakit psikiatriknya: Ya/ Tidak

Resep Obat Tujuan Tanggal Pengobatan

Bagaimana perasaan klien setelah mengonsumsi obat tersebut:

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Apakah ada pengawas minum obat : Ya/ Tidak

Apakah Klien pernah berusaha melukai diri sendiri/ orang lain : Ya/ Tidak

Jelaskan :____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Apakah memiliki perasaan depresi : Ya/ Tidak

Jelaskan :____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Apakah klien berminat mengikuti konseling/ terapi/ dukungan grup : Ya/ Tidak

Jelaskan :____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

SPIRITUAL

Apakah Klien seseorang yang religius : Ya/ Tidak

Jelaskan :____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Apakah kepercayaan spiritual klien dapat membantu mengatasi stress? Ya/ Tidak

Jelaskan :____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Apa makna hidup bagi klien?__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Seberapa penting keyakinan/ kepercayaan spiritualitas dalam hidup klien: (lingkari)

Tidak Penting Kurang penting Ragu-ragu Penting Sangat Penting

Apakah Klien ikut dalam komunitas spiritual/ keagamaan: Ya/ Tidak

Jelaskan :____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Apa dukungan komunitas tersebut terhadap Klien:

Jelaskan :____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________