PROGRAM STUDI DEPARTEMEN

PENDIDIKAN DOKTER ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Mahasiswa
Nama Mahasiswa Paraf
NIM Mahasiswa
Tanggal Ujian
Rumah sakit/Puskesmas
Periode

I. IDENTITAS

Nama : Nama ayah :

Usia : Usia :

Jeniskelamin : Pendidikan :

Alamat : Pekerjaan :

Nama Ibu :

Usia :

Tanggal masuk RS : Pendidikan :

Nomor Rekam Medis: Pekerjaan :

Tanggal pemeriksaan:

II. ANAMNESIS

( dilakukan aloanamnesis terhadap ………………..dan atau autoanamnesis)

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit keluarga :

4. Riwayat pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 1

 i. Riwayat kehamilan :

ii. Riwayat persalinan :

iii. Riwayat pasca lahir :

5. Riwayat makanan :

6. Pertumbuhan dan perkembanga anak

i. Pertumbuhan :

ii. Perkembangan psikomotor

 Motorik kasar :

 Motorik halus :

 Bicara :

 Sosial :

iii. Mental /Intelegensia:

iv. Emosi dan perilaku :

7. Imunisasi

BCG :……..hari skar :…….x…….mm di :…………

DPT :…….kali umur :………………... di :………….

Polio : …...kali umur : ………………... di:…………..

Hep B :….....kali umur : ………………… di :…………..
Campak :…...kali umur :…………………. di :………….
Booster :

Simpulan :

8. Riwayat penyakit dahulu

i. Penyakit

a. Diare : ………

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 2

 b. Campak :……….

c. ISPA :……….

d. Parotitis :………..

e. Hepatitis : ……….

f. Demamtifoid : ………

g. Malaria : ………..

h. Demamberdarah :…….

ii. Riwayat rawat inap

iii. Riwayat operasi

9. Sosial ekonomi dan lingkungan

i. Sosial ekonomi :

ii. Lingkungan :

10. Anamnesis sistem

i. Sistem serebrospinal :

ii. Sistem kardiovaskuler :

iii. Sistem respirasi :

iv. Sistem gastrointestinal :

v. Sistem urogenital :

vi. Sistem integumentum :

vii. Sistem muskuloskeletal :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum( dilakukan pada tanggal : jam :

1. Kesan umum :

2. Tanda utama

i. Nadi :

ii. Pernapasan :

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 3

 iii. Tekanan darah :

iv. Suhu :

3. Status gizi :

i. Berat badan :

ii. Panjang badan :

iii. Lingkar kepala :

iv. Lingkar lengan atas :

4. Integumentum :

5. Muskuloskeletal :

Pemeriksaan khusus

1. Leher :

2. Thoraks :

Jantung :

Paru-paru :

Depan :

Belakang :

3. Perut

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Hati :

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 4

 Lien :

Perkusi :

4. Anogenital :

a. Anus :

b. Genital :

5. Ekstremitas

Tungkai Lengan

Kanan kiri Kanan kiri

a. Gerakan :

b. Kekuatan :

c. Tonus :

d. Trofi :

e. Refleks fisiologis :

f. Refleks patologis :

g. Klonus :

h. Tanda meningeal :

i. Sensibilitas :

6. Kepala

a. Bentuk :

b. Rambut :

c. Ubun-ubun :

d. Mata :

e. Hidung :

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 5

 f. Telinga :

g. Mulut :

h. Tenggorokan :

i. Gigi :

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DASAR

Darah :

Urin

Feses

V. RINGKASAN DASAR

a. Anamnesis

b. PemeriksaanFisik

c. Laboratorium

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 6

 Darah :

Urin :

Feses :

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalahaktif :

Masalah :

VII. PENYEBAB MASALAH / DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

a. Rencana pemeriksaan / penegakan diagnosis

b. Rencana terapi

c. Rencana perawatan

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 7

 d. Rencana diet

e. Rencana edukasi

IX. DIAGNOSIS

X. TERAPI

XI. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam :

b. Quo ad sanam :

c. Quo ad fungsionam :

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 8