ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

Nama Mahasiswa : Ananda Diva Az-zahra

NIM : 3720190028
Nama Pasien : Seorang Laki-laki usia 50 tahun
Diagnosa Medis : Syndrome koroner Akut
Tanggal Pengkajian : 29 September 2020

Kasus minggu ke dua

Seorang laki-laki usia 50 tahun datan di IGD dengan riwayat nyeri dada sebelah
kiri, perut mual. Keluhan Nyeri dada sebelah kiri dirasakan setelah beraktivitas
berat ± 10 hari yang lalu selama 15-20 menit dengan intensitas sering. Selain itu
dada terasa tertindih, terasa berat, berdebar-debar, badan terasa lemas dan sesak.
Pasien mengalami serangan dengan nyeri dada berat dan mengatakan sudah tidak
kuat dan terasa berdebar-debar. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik dengan Td =
140/100 mmHg, Nadi = 92 x/mnt dengan kekuatan nadi kecil serta irama yang
tidak beraturan, Rr = 25 x/mnt, dan Suhu = 36 0C CRT >4 detik, klien tampak
pucat, pasien sudah dirawat untuk ke tiga kalinya. pada saat akan diambil
specimemt darah pasien terjadi serangan nyeri yang hebat sehingga membuat
pingsan.

Initial Assesment :
1. Pengkajian Primer
a. Airways : Pada saat dikaji klien tidak ada sumbatan jalan napas, tidak
memiliki bunyi napas tambahan dan jalan napas paten.
b. Breathing : Pada saat dikaji irama napas pasien ireguler, klien tampak sesak
dengan Rr : 25 x/mnt, adanya pernapasan cuping hidung dan retraksi dada,
bunyi napas vasikuler dan tidak adanya tambahan bunyi napas tambahan
seperti rochi, gargling, stidor dan suara bunyi abnormal lainnya.
c. Circulation : tidak adanya perdarahan yang nampak, dengan Td : 140/100
mmHg, Nadi : 92 x/mnt teraba lemah dan irama tidak beraturan. CRT > 4
detik.
 d. Disability : Tingkat Kesadaran : samnolen, dengan nilai GCS 10 ( E 2V3M5).
K/U : lemah.
2. Pengkajian Sekunder
Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dada berat sebalah kiri seperti tertindih dan terasa
berat selama 15-20 menit. klien mengatakan sesak dan perut mual.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sering mengalami serangan nyeri dada sebelah kiri setelah
melakukan aktivitas berat± sejak 10 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sudah tiga kali mengalami serangan nyeri dada sebelah kiri
Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit Menurun
(jantung, Dm, Hipertensi).
1. Keadaan Umum :
Tingkat Kesadaran : samnolen dengan nilai GCS 10 ( E2V3M5). K/U :
lemah.
 Vital Sign : Td 140/100 mmHg, N : 92 x/mnt teraba lemah dan irama
tidak beraturan , Rr : 25 x/mnt, Sh : 36oC
2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
 Kepala : tidak ada luka, tidak ada benjolan, rambut dan kulit kepala
tampak bersih
 Mata : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor, reflek
cahaya (+), dengan diameter (2mm/2mm)
 Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak adanya luka ataupun polips
 Telinga : tampak simetris, tidak ada luka atau benjolan, dan tampak
bersih
 Mulut : mukosa bibir pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi,
dan tampak bersih
 Leher : tidak ada pembesan kelenjer tyroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,tampak
simetris dan reflek menelan (+)
  Integumen : Kulit bersih, akral teraba hangat, turgor kulit elastis, tidak
ada edema
 Thorax atau dada:
I = tampak simetris, tidak ada benjolan ataupun luka, pergerakan
napas cepat dan tidak teratur dengan RR : 25 x/mnt
P = gerakan suara teraba (Vocal Fremitus) normal
P = perkusi sonor
A = suara nafas bersih, tidak ada bunyi napas tambahan
 Jantung :
I = tidak tampak iktus cordis
P = Nadi meningkat, teraba lemah dan tidak beraturan, tidak teraba
iktus cordis
A = Suara 1 dan 2 tunggal, tidak ada suara mur-mur
 Abdomen
I = bentuk datar, tidak ada asites, simetris dan tidak ada luka
P = tugor baik, tidak ada defans muskuler, tidak ada pembesaran
hepar.
P = suara tympani, adanya suara pantulan cairan
A = paristaltik normal ± 20 kali/mnt
 Inguinal-Genitalia-anus
tidak ada hernia, tidak ada pembesaran limpe, tidak ada keluhan saat
BAB
 Extermitas atas dan bawah :
tidak ada masalah dalam ekstermitas atas dan bawah
tidak ada kekakuan sendi dan otot

3. Pemeriksaan Penunjang
tidak ada hasil pemeriksaan penunjang
4. Diagnosa Keperawatan (sesuai SDKI)
a) (D.0008) Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Frekuensi Jantung
D/D :
Ds :
 Klien mengatakan lemas
 Klien mengatakan dada berdebar-debar
 Klien mengatakan sesak
Do :
 Klien tampak lemah dan pucat
 TD : 140/100mmHg, N : 92 x/mnt teraba lemah dan tidak
beraturan, Rr : 25 x/mnt, S : 36oC
 CRT >4 detik
 Pada saat ingin dilakukan pengambilan spesimen darah klien
tidak sadarkan diri
b) (D.0077) Nyeri akut b.d Agen Pencederaan Fisiologi (iskemia) D/D :
DS :
 Klien mengatakan nyeri
 P = klien mengatakan nyeri dada Setelah beraktivitas berat
Q = Nyeri terasa seperti tertindih dan seperti tertimpa beban berat,
nyeri terjadi cukup sering apabila setelah melakukan aktivitas
R = nyeri terasa dibagian dada sebelah kiri dan menjalar ke
punggung
S = dengan skala 9
T = nyeri dirasakan hilang timbul kurang lebih dirasakan 20 menit
 Klien mengatakan sudah tidak kuat
DO :
 Klien tampak meringis kesakitan dengan memegang bagian
dadanya
 Klien tampak lemas dan pucat
c) (D0005) Pola Napas Tidak Efektif b.d penurunan energi d/d :
DS :
  Klien mengatakan lemas
 klien mengatakan sesak napas
DO :
 klien tampak lemah
 klien tampak sesak
 RR : 25 x/mnt

5. Intervensi Keperawatan (Sesuai dengan SIKI)

No Diagnosa Tujuan Rencana
. Keperawatan Keperawatan Keperawatan
1. Penurunan Curah Setelah dilakukan Observasi
Jantung b.d tindakan 1. Identifikasi
perubahan irama keperawatan 1x3 tanda/gejala
jantung jam tingkat curah primer penurunan
jantung meningkat curah jantung
dengan K/H : (meliputi
 kekuatan nadi dispnea,
perifer kelelahan, edema,
meningkat ortopnea,
 Takikardia paroxysmal
menurun (N : nocturnal
60-80 x/mnt) dyspnea,
 Tingkat peningkatan
kesadaran CVP)
membaik 2. Identifikasi

 Nilai GCS tanda/gejala

meningkat sekunder curah

(15) jantung (batuk,

 Dispnea distensi vena

menurun jugularis)

( RR : 16-20 3. Monitor tekanan

x/mnt) darah
 Tekanan darah 4. Monitor tingkat
membaik kesadaran
(120/80 5. Monitor keluhan
mmHg-130/90 nyeri dada
mmHg) 6. Monitor aritmia
(kelainan irama
dan frekuensi)
7. Monitor tekanan
darah dan nadi
sebelum dan
sesudah
pemberian obat
Terapeutik
8. Posisikan pasien
supine tanpa alas
kasur
9. Lakukan BHD
10. Lakukan
pemasangan infus
dan cairan RL 12
tpm
11. Lakukan
Pemasangan
Kateter
12. Lakukan
pemasangan
NGT
13. Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
 Kolaborasi
14. Kolaborasi dalam
pemberian obat
aritmia, jika
perlu

6. Implementasi Keperawatan
No Tanggal Implementasi Respon Tindakan Paraf
. dan Waktu
1. Selasa, 29 Observasi Observasi DIVA
September 1. Mengidentifikasi 1. Klien masih
2020 tanda/gejala mengatakan
primer sedikit sesak dan
penurunan curah masih terasa
jantung (meliputi berat pada saat
dispnea, mengangkat
kelelahan, kaki karena
edema, ortopnea, masih sedikit
paroxysmal bengkak
nocturnal 2. klien
dyspnea, mengatakan
peningkatan tidak ada batuk
CVP) hanya nyeri
2. Mengidentifikasi dada hebta
tanda/gejala 3. Vital sign :
sekunder curah td : 140/100
jantung (batuk, mmHg, N : 92
distensi vena x/mnt, Rr : 25
jugularis) x/mnt S : 36oC
3. Memonitor 4. Klien dalam
tekanan darah keadaan tidak
4. Memonitor sadarkan diri
 tingkat kesadaran 5. Klien tampak
5. Memonitor kesakitan
keluhan nyeri sebelum
dada terjadinya
6. Memonitor serangan nyeri
tekanan darah dada yang hebat
dan nadi setelah 6. Tanda-tanda
dilakukan BHD vital : Td :
Terapeutik 110/90 mmHg,
7. Memposisikan N : 79 x/mnt, Rr
pasien supine : 20 x/mnt S :
tanpa alas kasur 36oC
8. Melakukan BHD 7. Nadi dan
9. Berikan oksigen Respirasi
Simple face kembali normal
mask 6L 8. Jalan napas
10. Melakukan paten
pemasangan 9. Tidak ada tanda-
infus dan cairan tanda edema
RL 12 tpm atau cairan
11. Melakukan berlebih
Pemasangan 10. Pengeluaran
Kateter Urine dalam
12. Melakukan urinebagh
pemasangan normal
NGT 11. Hasil EKG
13. Melakukan depresi segmen
Pemeriksaan gelombang ST
EKG 12 sadapan dan terlihat
Kolaborasi gelombang T
14. Berkolaborasi terbalik.
dalam pemberian 12. Klien tidak ada
 obat aritmia reaksi alergi
15. ISDN sublingual obat
10 mg x 1
16. Bisoprolol 5mg x
1 peroral
7. EVALUASI HASIL (SOAP)
No. Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan
1. Penurunan Curah S : - Diva
Jantung b/d
penurunan irama O :
jantung  Klien masih dalam
keadaan tidak sadarkan
diri (samnolen)
 Hasil pemeriksaan
EKG depresi segmen
gelombang ST dan
terlihat gelombang T
terbalik.
 Tanda-tanda vital :
Td : 110/90 mmHg, N :
79 x/mnt, Rr : 20
x/mnt, S : 36oC
 Akral teraba hangat

A : Masalag Teratasi sebagian

P:
 Observasi tanda-tanda
vital 1 jam sekali
 Observasi tingkat
kesadaran pasien