Kasus II:

Seorang laki-laki 28 tahun atang ke IGD diantar oleh beberapa orang teman kerja setelah
terjadi kecelakaan terjatuh dari gedung lantai 2, klien berteriak histeris minta tolong,
terlihat ada luka terbuka humerus sinistra. Terdapat perdarahan mengalir, nyeri hebat,
terdapat deformitad, krepitas, bengkak pada area luka. TD ; 90/60 mmHg, RR : 28x/menit,
Nadi: 100 x/menit. GCS: 15

FORMAT LAPORAN ANALISIS GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ananda Diva Az-zahra

NIM : 37201900208
Nama Pasien : Seorang Laki-laki usia 28 tahun
Diagnosa medis : Fraktur Terbuka Humerus Sinistra
Tanggal pengkajian : Senin, 14 September 2020

Initial Assesment
1. a. Pengkajian primer : (pengkajian Airway, Breathing, Circulation, dan Disintegrity)
Airway :
tidak ada sumbatan jalan napas dan tidak adanya kelainan bunyi napas
Breathing :
RR : Pola napas sesak Ireguler dengan RR : 28 x/mnt. Bunyi napas vasikuler dengan
adanya pernapasan cuping hidung dan retraksi dinding dada.
Circulation :
Adanya perdarahan mengalir pada area luka terbuka humerus sinistra dengan TD : 90/60
mmHg, N : 100 x/mnt. Akral klien teraba dingin dan klien tampak pucat.
Disintegrity :
Tingkat kesadaran : compos mentis, dengan nilai GCS : 15 ( E 4 M6 V5), pupil isokor,
dengan reflek cahaya (+), diameter pupil (2mm/2mm), dan K/U : baik
Exposure :
 Adanya trauma terbuka pada area humerus sinistra, telihat adanya bengkak pada area
luka, terlihat adanya deformited dan terdengar suara krepitas.

b.Pengkajian sekunder: (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)

Keluhan utama :
klien beteriak histeris minta tolong dan mengatakan nyeri hebat akibat jatuh dari lt 2,
terjadi fraktur pada bagian humerus sinistra, nyeri seperti teriris-iris menjalar keseluruh
tubuh dengan skala 8 nyeri terasa terus-menerus.
Riwayat Penyakit sekarang :
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit lain kecuali nyeri akibat jatuh dari lt 2
riwayat penyakit dahulu :
klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apa-apa
riwayat penyakit keluarga :
klien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit menurun (jantung, hipertensi, Dm)
1. Keadaan Umum :
kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : Td : 90/60 mmHg, N : 100 x/mnt, Rr : 28 x/mnt
GCS : 15 ( E4 M6 V5)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, kebersihan kepala (+), tidak ada lesi
atau luka
b. Leher :
Tidak ada gangguan dalam menelan, reflek menelan (+), bentuk simetris, tidak
ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
pembesaran kelenjar getah bening
c. Muka :
tidak ada lesi atau luka, tidak ada benjolan, tidak ada perubahan bentuk dan
fungsi
d. Mata
tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva ananemis, sklera an ikterik, pupil
isokor, reflek cahaya (+). besar pupil (2mm/2mm),
e. Telinga :
 tidak adanya gangguan pendengaran, tidak ada lesi/luka, tidak ada benjolan,
telinga tampak bersih
f. Mulut dan faring :
tidak ada pembesaran tonsilitis, tidak ada pembesaran gusi,tidak ada perdarahan
pada mulut, mukosa bibir pucat, dan tidak ada stomatitis
g. Thorax :
tidak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris, tidak ada benjolan
ataupun lesi
h. Paru-paru
 Inspeksi : pernapasan meningkat, pernapasan cepat dan dalam
 palpasi : pergerakan sama atau simetris, fermitus teraba sama
 Perkusi : suara ketuk sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya
 Auskultasi : suara napas normal, tidak ada wheezing atau sura tamabahan
lainnya seperti stridor dll
i. Jantung :
 Inspeksi : tidak tampak Iktus Cordis
 Palpasi : Nadi meningkat, tidak teraba iktus cordis
 Auskultasi : Sura S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara mur-mur
j. Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk data atau tidakadanya asites, simetris, tidak ada luka,
tidak ada hernia
 Palpasi : Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.
 Perkusi : Suara tympani, ada pantulan gelombang cairan
 Auskultasi : Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.
k. Inguinal-Genetalia-Anus : Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada
kesulitan BAB.

l. Integumen : adanya luka terbuka pada bagian tangan kanan humerus sebelah kiri
m. Ekstermitas atas dan bawah :
Struktur tidak simetris pada bagian humerus sinistra
Kekuatan otot
2222 5555
5555 5555
 Kekakuan Sendi tidak ada
Trauma : adabta fraktur terbuka pada humerus sinistra
Nyeri : di bagian tangan kiri
Pola aktivitas : dibantu sebagian oleh petugas kesehatan atau Keluarga
Protesa : Tidak menggunakan alat bantu

c. Pemeriksaan penunjang: (meliputi pemeriksaan laboratorium, rotgen, CT scan)

 Rencana pemeriksaan Ct Scan tulang
 Rencana pemeriksaan Laboratorium (H2TL)

2. Diagnose keperawatan: (Sesuai SDKI)

a. Perdarahan b/d adanya trauma d/d :
Ds :
 klien mengatakan jatuh dari gedung Lt 2
 Klien mengatakan Nyeri hebat

Do :

 Tampak adanya perdarahan mengalir

 Tampak adanya luka terbuka pada humerus sinistra
 Tampak adanya deformited dan bengkak pada area luka
 Terdengar suara krepitas
 Klien tampak pucat dan Lemas
 Tanda-tanda Vital = Td : 90/60 mmHg, N : 100 x/mnt, Rr : 28 x/mnt
b. Pola napas tidak efektif b/d Kecemasan d/d :
Ds :
 Klien mengatakan minta tolong dengan suara yang histeris
Do :
 klien tampak cemas dan histeris melihat luka yang terjadi pada tangannya
 klie tampak sesak dan bernapas menggunakan cuping hidung dan terlihat
adanya penarikan dinding dada
 RR : 28 x/mnt, N : 100 x/mnt
c. Nyeri akut b/d Agen pencederaan Fisik (Trauma) d/d :
Ds :
  klien mengatakan jatuh dari Lt 2
 P : klien mengatakan jatuh dari Lt 2
Q : Nyeri pada bagian tangan humerus sinistra
R : Nyeri seperti diiris-iris dan menyebar keseluruh tubuh
S : dengan skala 8
T : nyeri dirasakan sering
Do :
 klien tampak meringis kesakitan
 Td : 90/60 mmHg, N : 100 x/mnt, Rr : 28 x/mnt
3. Rencana keperawatan (Sesuaikan SIKI)
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intevensi Keperawatan
Perdarahan b.d Setelah dilakukan Observasi :
adanya trauma tindakan 1. Identifikasi
Keperawatan 1x60 penyebab
menit perdarahan perdarahan
klien menurun atau 2. Periksa adanya
berkurang dengan darah pada
K/H : muntah, feses,
1) Kelembapan urine,
membran mukosa pengeluaran Ngt,
meningkat dan drainase luka.
2) Hemoglobin jika perlu
meningkat ( 12rb- 3. Periksa ukuran
15rb ul/dL) dan karakteristik
3) Hematokrit hematoma, jika
meningkat (29- perlu
35%) 4. Monitor
4) Tekanan darah terjadinya
membaik perdarahan (sifat
(120/80-130/90 dan luka)
mmHg) 5. monitor nilai Hb
5) Denyut nadi dan Ht, setelah
apikal membaik terjadinya
(60-80 x/mnt) perdarahan
6. Monitor Vital
sign (td, nadi, Rr,
suhu)
7. monitor tanda dan
gejala perdarahan
masif

Terapeutik

8. Lakukan
Pemasangan Infus
9. Lakukan balut
tekan pada area
yang mengalami
perdarahan dan
pembidaian pada
area yang
mengalami patah
tulang
10. Istirahatkan area
yang mengalami
perdarahan
11. Tinggikan
ekstermitas yang
mengalami
perdarahan
12. Berikan Oksigen
nasal kanul 2L

Edukasi

13. Anjurkan melapor

jika menemukan
tanda-tanda
perdarahan
14. Anjurkan
 membatasi
aktivitas
15. Kolaborasi dalam
pemberian cairan,
jika perlu
16. kolaborasi dalam
pemberian
transfusi darah,
jika perlu
17. Kolaborasi dalam
pemeriksaan
H2TL
18. Kolaborasi dalam
pemberian obat
anti perdarahan
dan analgesik,
jika perlu

4. Tindakan keperawatan yang dilakukan: (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang

didapat dari pengkajian primer)
Waktu Diagnosa Implementasi Respon ttd
dan keperawatan Keperawatan
tanggal
10.00 Perdarahan b/d Observasi  Observasi
Wib adanya trauma  TTV :
1. Memonitor
tanda-tanda vital  Td : 110/80
 2. Mengidentifikasi mmHg
penyebab  N : 88 x/mnt
perdarahan  Rr : 20 x/mnt
3. Memeriksa  S : 36,3oC
ukuran dan  perdarahan
karakteristik terjadi karena
hematoma adanya luka
4. Memonitor terbuka akibat
terjadinya jatuh dari lt 2
perdarahan (sifat  tidak adanya
dan luka) hematome
5. Memonitor nilai disekitar area
Hb dan Ht, luka atau
setelah terjadinya tubuhnya
perdarahan
 adanya
Terapeutik perdarahan
6. Melakukan mengalir pada
Pemasangan daerah luka di
Infus tangan
7. Melakukan balut bangian
tekan pada area humerus
yang mengalami  masih
perdarahan dan menunggu
pembidaian pada hasil lab
area yang minimal 1 jam
mengalami patah setelah
tulang pengambilan
8. Memberikan spasement
Oksigen nasal darah
kanul 2L  klien masih
9. Mengistirahatkan tampak lemah
area yang  setelah
mengalami dilakukan
 perdarahan balut tekan
10.Meninggikan dan
ekstermitas yang pembidaian
mengalami perdarahan
perdarahan sudah cukup
11.Menganjurkan menurun
melapor jika  pernapasan
menemukan klien tampak
tanda-tanda reguler dan
perdarahan tidak adanya
12.Menganjurkan penarikan
membatasi napas cuping
aktivitas hidung dan
13.Berkolaborasi retraksi
dalam pemberian dinding dada
cairan RL 20tpm  klien
14.Berkolaborasi mengatakan
dalam merasa ngilu
pemeriksaan pada area yang
H2TL mengalami
15.Berkolaborasi fraktur
dalam pemberian  perdarahan
obat anti menurun
perdarahan dan  klien masih
analgesik tampak
Obat-obatan : meringis

 Asam traneksamat kesakitan dan

500mg x 1 via masih

iv/bolus mengeluh
nyeri pada
 Vit k 2mg x 1 via
area yang
iv/bolus
mengalami
 Ketorolac 30mg x
patah tulang
1 via iv/bolus
5. Evaluasi hasil tindakan: (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer
dilakukan)
S:
 Klien mengatakan masih terasa nyeri dengan skala 5
 Klien mengatakan darah yang keluar sudah cukup menurun
O:
 Klien masih tampak meringis kesakitan
 Klien sudah terpasang balutan serta dibidai sebagai penghenti perdarahan serta
mengurangi terjadinya krepitas tambahan
 Klien masih tampak lemas
 Akral sudah teraba hangat
 Td : 110/80 mmHg, N : 88 x/mnt, Rr : 22 x/mnt dan S : 36,3oC
 Hasil Lab tunggu hasil
A:
Masalah Teratasi sebagian
P:
Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam sekali
Lakukan pemeriksaan Ct-scan
Konsulkan dengan dr ahli syaraf dan tulang